Синдром Золлингера-Эллисона: что это и чем обусловлен

Что такое синдром Золлингера-Эллисона?

Синдром Золлингера-Эллисона — это редкое заболевание, характеризующееся развитием опухоли, называемой гастриномой, которая обнаруживается в поджелудочной железе и/или двенадцатиперстной кишке. Гастроном производит чрезмерный уровень гастрина, гормона, который стимулирует выработку кислоты в желудке.

В норме организм сам выделяет небольшое количество гастрина после еды, что заставляет желудок вырабатывать желудочную кислоту, которая помогает расщеплять пищу и жидкости в желудке. Однако избыток кислоты вызывает образование пептических язв в двенадцатиперстной кишке и других отделах верхнего отдела кишечника.

Хотя синдром Золлингера-Эллисона может развиться у каждого, заболевание чаще всего встречается у мужчин в возрасте от 30 до 50 лет. Распространенность заболевания составляет около 10 человек на миллион жителей.

Медицинские исследователи все еще изучают точную причину синдрома Золлингера-Эллисона. Примерно от 25 до 30 процентов случаев гастриномы вызваны наследственным генетическим заболеванием, называемым множественной эндокринной неоплазией 1 типа (МЭН1). MEN1 вызывает гормон-высвобождающие опухоли в эндокринных железах и двенадцатиперстной кишке. Симптомы МЭН-1 включают высокий уровень гормонов в крови, камни в почках, диабет, мышечную слабость, ослабление костей и переломы.

Общие сведения

Синдром Золлингера-Эллисона обусловлен развитием гормонально активной опухоли в поджелудочной железе или двенадцатиперстной кишке, которая продуцирует избыточное количество гастрина, что приводит к повышенному кислотообразованию в желудке и развитию язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Гастринпродуцирующие опухоли (гастриномы) относятся к клеточным аденомам эндокринного типа системы APUD и представлены одиночными или множественными узелками темно-красного цвета, округлой (яйцевидной) формы, плотной консистенции, небольших размеров (обычно от 0,2 до 2 см). При синдроме Золлингера-Эллисона гастриномы в подавляющем большинстве случаев располагаются в области тела или хвоста поджелудочной железы, примерно в трети — в двенадцатиперстной кишке или в парапанкреатических лимфатических узлах (редко — в желудке).), селезенка, печень). Две трети гастрином являются злокачественными опухолями, растут медленно, метастазируют преимущественно в регионарные и надключичные лимфатические узлы, печень, селезенку, средостение, брюшину и кожу.

Синдром Золлингера-Эллисона характеризуется наличием множественных язв верхних отделов желудочно-кишечного тракта атипичной локализации (например, в дистальном отделе двенадцатиперстной кишки, в тощей кишке), имеющих длительное течение и частые рецидивы. Синдром Золлингера-Эллисона — редкая патология в гастроэнтерологии (около 4 случаев на 1 млн населения), встречается преимущественно у мужчин в возрасте от 20 до 50 лет.

Суть и классификация патологии

При развитии этого синдрома происходит нарушение секреции гастрина. Гастринома начинает продуцировать увеличение объема этого фермента, что приводит к увеличению объема соляной кислоты в желудке. Это состояние приводит к его переизбытку, что негативно сказывается на состоянии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

В результате на внутренней оболочке желудка появляются множественные язвы. Также чрезмерное поступление желудочного сока в кишечник вызывает мальабсорбцию жиров и приводит к стойкой диарее. Такой симптом почти всегда сопровождает это патологическое состояние.

Синдром Золлингера-Эллисона

Классификация представлена ​​следующим образом:

• Появление синдрома при одиночной гастриноме.
• Развитие синдрома на фоне множественной эндокринной неоплазии.
• Синдром в составе других заболеваний и опухолей, при котором наблюдается повышение секреции гастрина. Например, при опухолевом процессе в щитовидной железе, надпочечниках.

Причины синдрома Золлингера-Эллисона

Причиной синдрома является выработка опухолевыми клетками гормонального вещества гастрина, заставляющего желудок вырабатывать соляную кислоту независимо от приема пищи и в очень больших количествах.

Гастринома в 60-80% случаев формируется в двенадцатиперстной кишке, в 20-40% — в поджелудочной железе. Типичное расположение — «треугольник гастриномы» на границе средней и нижней трети 12-перстной кишки в месте впадения в общий желчный проток.

Причиной образования гастриномы является генетическая мутация. Почти у восьми из десяти больных мутация возникает случайно, спорадический вариант опухоли, у остальных двух человек имеет наследственное заболевание, выражающееся в склонности к образованию множества различных опухолей, продуцирующих гормонально активные вещества, сокращенное название Это синдром МЭН типа 1. У каждого второго человека с семейным МЭН-1 развивается гастринома, а у каждого третьего человека с гастриномой при тщательном обследовании обнаруживаются признаки МЭН.

Гастринпродуцирующие новообразования иногда обнаруживают в яичниках и стенках печени, почек и желудка, включая сердце и легкие. И все они могут проявляться синдромом Золлингера-Эллисона.

Группа риска

Предсказать развитие спорадической гастриномы невозможно. Синдром МЭН можно заподозрить по семейному анамнезу и характерным проявлениям, однако каждый четвертый человек с МЭН-1 не находит и намека на болезненные родственники, скорее всего, заболевание осталось незамеченным из-за невыраженных симптомов или его спутали с другим заболеванием.

У большинства при случайно развившейся спорадической опухоли патология чаще всего локализуется в поджелудочной железе, наследственная форма развивается преимущественно в двенадцатиперстной кишке. Все родственники больного МЭН должны пройти генетическое тестирование».

Наследственные новообразования характеризуются развитием множества новообразований, с раннего возраста течение синдрома более легкое и реже встречается злокачественный вариант гастриномы. Что касается эффективности оперативного лечения, то полного излечения этой формы ожидать не приходится.

Симптомы и признаки

Симптомы заболевания очень похожи на симптомы язвы желудка. Это тупая, жгучая боль в области между пупком и грудиной. Возникает между приемами пищи и ночью, то есть когда желудок пуст. Боль продолжается от нескольких минут до нескольких часов, затем проходит.

Также проявлениями синдрома Золлингера-Эллисона могут быть:

• диарея
• вздутие живота (метеоризм)
• дискомфорт в верхней части живота. У больного складывается впечатление, что «под ложечкой» кто-то «грызет». Также может быть чувство жжения или жжения над пупком.
• горькая отрыжка
• кислотность.

Чуть реже отмечаются кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, необъяснимая потеря массы тела, снижение аппетита. Иногда заболевание проявляется только диареей.

Диагностика Синдрома Золлингера — Эллисона:

В диагностике синдрома Золлингера-Эллисона важную роль играет исследование кислотообразующей функции желудка. У 50% этих больных уровень базальной кислотопродукции превышает 15 мэкв/ч, а у 2/3 больных превышает 10 мэкв/ч. Диагностическая ценность этих критериев еще недостаточно высока, так как у значительного числа больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки могут быть сходные значения базальной секреции кислоты.

У больных с синдромом Золлингера-Эллисона, в отличие от больных с обычными язвами двенадцатиперстной кишки, после стимуляции секреции не отмечается выраженного повышения секреции кислоты; при этом показатели базальной кислотопродукции у большинства больных превышают 60% уровня стимулированной кислотопродукции.

Большое значение в распознавании синдрома Золлингера-Эллисона имеет определение базального уровня гастрина в сыворотке крови, проводимое радиоиммунным методом. Если у больных язвенной болезнью базальный уровень сывороточного гастрина колеблется от 50 до 70 пг/мл, то при синдроме Золлингера-Эллисона он составляет более 150-200 пг/мл, а у многих больных превышает нормальные значения в 5 раз. — 30 раз. Уровень базальной концентрации гастрина выше 1000 пг/мл всегда должен настораживать в отношении возможного наличия этого заболевания у больного. Следует помнить, что гипергастринемия (хотя и не столь значительная, как при гастриноме) может проявляться при В12-дефицитной анемии, хронической почечной недостаточности, при стенозе привратника, у больных, перенесших обширную резекцию тонкой кишки,а также ваготомия.

В диагностике гастриномы широко применяют так называемые «провокационные тесты» с секретином, глюкагоном, солями кальция и стандартизированной пищевой нагрузкой.

Так, внутривенное введение секретина в дозе 1-2 ЕД на 1 кг массы тела приводит к повышению исходного уровня гастрина у 70-80% больных с синдромом Золлингера-Эллисона, а при обыкновенных язвах двенадцатиперстной кишки, на наоборот, наблюдается небольшое снижение концентрации гастрина. Аналогичный эффект вызывает внутривенное введение глюкагона.

Внутривенное введение глюконата кальция (в дозе 4-5 мг на 1 кг массы тела) у больных с синдромом Золлингера-Эллисона вызывает повышение уровня гастрина более чем на 50% (почти до уровня 500 пг/мл и ранее), в то время как у больных язвенной болезнью повышение уровня гастрина очень незначительно.

Напротив, использование теста со стандартизированными продуктами (30 г белка, 20 г жира и 25 г углеводов) не изменяет начальную концентрацию гастрина у больных гастриномой, в то время как у больных язвой двенадцатиперстной кишки наблюдается увеличение его содержания.

Инструментальные методы исследования играют относительно незначительную роль в распознавании синдрома Золлингера-Эллисона.

Поэтому при рентгенологическом исследовании желудка у этих больных можно заметить утолщение складок слизистой оболочки, что, однако, является весьма неспецифическим признаком.

С помощью УЗИ поджелудочной железы и компьютерной томографии удается установить правильный диагноз только у 50-60% больных, что часто объясняется небольшими размерами опухоли.

Точным методом распознавания синдрома Золлингера-Эллисона является селективная чреспеченочная ангиография с забором крови из вен поджелудочной железы и последующим определением в ней уровня гастрина, что позволяет установить правильный диагноз у 80% больных. Вышеописанный метод, однако, технически сложен и требует большого опыта.

Анализы крови при синдроме Золлингера-Эллисона

Для точной диагностики определяют содержание гастрина в крови. Повышенные уровни могут указывать на опухоль в поджелудочной железе или двенадцатиперстной кишке. «Высокий» уровень гастрина может быть реакцией на противоязвенные препараты, такие как блокаторы протонной помпы. Поэтому перед сдачей анализа крови необходимо сообщить врачу обо всех хронических заболеваниях и лекарствах, которые вы принимаете.

В неясных случаях после стимуляции секретином проводят повторное измерение: вводят гормон секретин, а затем снова определяют уровень гастрина. При гастриноме она значительно увеличивается после стимуляции.

Инструментальные методы обследования

Измерение уровня кислотности. Желудочный сок для анализа берется с помощью назогастрального зонда – тонкой резиновой трубки, которая вводится в желудок через нос под наркозом. Высокий уровень кислотности может указывать на синдром Золлингера-Эллисона.

Гастроскопия позволяет увидеть язвы и взять кусочек дна язвы для исследования в лаборатории.

Эндоскопическое УЗИ: датчик крепится к эндоскопу. Исследование проводят непосредственно в желудке, это увеличивает шансы обнаружения новообразований.

Сканирование рецепторов соматостатина или сканирование октреотида. В вену вводят безопасный для пациента радиоизотоп. Вещество избирательно накапливается в опухолевых клетках, чтобы их можно было наблюдать в гамма-камере. Он помогает визуализировать опухоли не только в поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке, но и в других органах и системах.

Эзофагогастродуоденоскопия

Эндоскопическое исследование, позволяющее врачу осмотреть пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку. Во время процедуры, если эндоскопист обнаруживает подозрительный участок слизистой, проводится биопсия. Биоптат отправляется в лабораторию для микроскопического исследования.

Лечение Синдрома Золлингера — Эллисона:

У больных с синдромом Золлингера-Эллисона могут применяться как консервативные, так и хирургические методы лечения.

Радикальной можно считать только операцию полного удаления гастриномы, которая возможна только у 10% больных. У многих больных к моменту операции уже обнаруживаются метастазы в различных органах. Лапаротомия часто пропускает опухоль из-за ее небольшого размера.

В связи с этими обстоятельствами широко применялся другой вид хирургического вмешательства: тотальная гастрэктомия. В настоящее время, с учетом активного применения в медицинской практике блокаторов гистаминовых Hi-рецепторов, показания к тотальной гастрэктомии сократились. Сейчас его применяют при неэффективности этих препаратов, а также при осложненном течении язвы.

Ваготомия пока не нашла широкого применения в лечении больных гастриномой; эффективность этой операции при данном заболевании оценивается неоднозначно.

Консервативное лечение больных с синдромом Золлингера-Эллисона в первую очередь предполагает применение блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов. Средние терапевтические дозы (циметидин 1200 мг или ранитидин 450 мг в сутки) часто недостаточны для заживления язв. В тяжелых случаях для получения клинического эффекта больным назначают до 10-12 г циметидина и 1,5-6 г ранитидина в сутки. Доказана эффективность комбинации блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов с м-селективными антихолинергическими средствами (гастроцепином). Имеются данные об эффективности применения нового антисекреторного препарата омепразола при синдроме Золлингера-Эллисона.

Прогноз. Несмотря на часто злокачественный характер гастриномы, склонность к метастазированию, невозможность во многих случаях радикального удаления опухоли, прогноз при синдроме Золлингера-Эллисона лучше, чем при других злокачественных опухолях, что объясняется относительно медленным ее ростом.

Так, выживаемость больных через 5 лет с момента установления диагноза (даже при наличии метастазов в печень) колеблется, по данным литературы, от 50% до 80%. Пятилетняя выживаемость при радикальном хирургическом вмешательстве достигает 70-80%. Смерть часто наступает не от прогрессирующего роста опухоли как такового, а от осложнений язвенных поражений.

Хирургическое вмешательство

Гастриномы удаляют хирургическим путем с помощью лапароскопической или лапаротомной хирургии, при условии, что они одиночные и хорошо локализованы. С другой стороны, если гастриномы множественные и рассеяны по разным локализациям или если они связаны с МЭН1, хирургическое вмешательство нецелесообразно.

В качестве альтернативы, но только в определенных ситуациях, вы можете попытаться решить проблему одним из следующих способов:

• Хирургическое удаление только самой крупной гастриномы.
• Эмболизация. Врач перекрывает кровоснабжение области, где находятся опухоли, в результате чего раковые клетки погибают.
• Разрушение опухолевых клеток методом радиочастотной абляции.
• Химиотерапия и/или лучевая терапия.

Ингибиторы протонной помпы и H2-антагонисты

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) и антагонисты Н2 (анти-Н2) снижают выработку кислоты в желудке, облегчая симптомы, вызванные массивной выработкой гастрина.

Эти лекарства эффективны, но только если принимать их в больших дозах и в течение длительного периода времени.

Длительное лечение ИПП (например, эзомепразолом, омепразолом, рабепразолом) и анти-Н2-ингибиторами (например, ранитидином, низатидином) может вызвать серьезные побочные эффекты у людей старше 50 лет, включая переломы бедра, запястья и/или или позвоночный.

В случае метастазирования опухоли в печень

Если метастазы в печени были сконцентрированы в одном участке печени и изолированы от остальной части органа, их можно удалить хирургическим путем.

При отсутствии таких условий единственным возможным излечением является пересадка печени, деликатная операция, не исключающая возможных осложнений.

Другие методы лечения

Если язвы проникают в желудок, планируется специальное вмешательство.

Если они вызывают сильную кровопотерю, для лечения анемии необходимо немедленное переливание крови.

Осложнения

В 50% случаев гастриномы злокачественны и могут метастазировать. То есть есть риск распространения раковых клеток на печень, лимфатические узлы, расположенные рядом с поджелудочной железой, и тонкий кишечник.

Другие осложнения:

• глубокие язвы, которые могут осложниться перфорацией (появлением отверстия в кишечнике).
• Сильное кровотечение.
• Компрессия вследствие метастазов желчных протоков.
• Хроническая диарея.
• Потеря веса.
• Сужение просвета нижних отделов пищевода.

Желудочное кровотечение

Его клиническими проявлениями являются появление рвоты цвета «кофейной гущи» и появление крови в кале. Цвет стула изменяется и становится черным (мелена).

Виды рвоты кровью

А также кровотечение сопровождается следующими симптомами:

• Бледность кожи и слизистых оболочек.
• Тахикардия.
• Одышка.
• Снижение артериального давления.
• Прогрессирующая слабость.
• Жажда.
• Головокружение.
• Обильное потоотделение.
• Сотрясающий озноб.

Если вовремя не купировать это осложнение, развивается геморрагический шок. Что приводит к быстрой смерти больного.

Первая помощь заключается в обеспечении покоя больного, прикладывании льда к эпигастральной области (животу). Ни в коем случае нельзя предлагать больному еду и питье, а также лекарства.

Для остановки желудочного кровотечения вводят кровоостанавливающие препараты, проводят инфузионную терапию для восстановления объема циркулирующей крови, а при массивном кровотечении вводят плазмозаменители и тромбоцитарную массу. Если кровотечение не останавливается, решается вопрос об оперативном вмешательстве.

Перфорация

Вторым по частоте осложнением является перфорация. Характеризуется появлением сквозного дефекта слизистой оболочки и проникновением содержимого желудка в брюшину. В норме брюшина стерильна и при попадании в нее желудочного сока и остатков пищи может развиться перитонит (воспаление брюшины).

В развитии клинических проявлений основная роль отводится развитию сильных болей в эпигастральной области. Больные описывают характер боли как «кинжальный».

Он длится несколько часов, затем наступает период «мнимого благополучия». Больной перестает испытывать боль, ослабевают симптомы тошноты и рвоты. В этот момент развиваются некроз тканей и перитонит.

Перитонит является серьезным осложнением перфорации язвы. Без лечения смерть наступает в течение первых суток.

Для лечения перфорации и ее осложнений требуется хирургическое вмешательство. Которая заключается в ушивании дефекта слизистой оболочки. Терапия перитонита включает как хирургическое вмешательство, так и антибактериальную терапию, а также дезинтоксикационную терапию.

Стенозирование

Стеноз является еще одним распространенным осложнением. Характеризуется сужением в области язвенного поражения. Больные жалуются на тошноту, рвоту, снижение аппетита, боли в желудке. Потеря веса также является распространенным симптомом. Лечение стеноза хирургическое.

Пенетрация

Одним из опасных осложнений является пенетрация язвы. Данная патология характеризуется прорастанием язвы за пределы своего расположения. В результате прорастания происходит образование фиброзных спаек и воспалительный процесс. Часто сочетается с другими осложнениями, одним из которых является ее перфорация.

Клиническая картина зависит от глубины распространения язвы. А также какие органы были поражены. Больного беспокоят сильные боли, не связанные с приемом пищи.

Боли постоянные. При пальпации пораженный участок болезненный, с образованием воспалительного инфильтрата удается его прощупать. При осмотре кожные покровы бледные, больной жалуется на тошноту, рвоту, повышение температуры тела. Больному показана операция.

Прогноз и профилактика

Прогноз патологии зависит от гистологии новообразования, его локализации и наличия метастазов. В большинстве случаев прогноз относительно благоприятный. Это связано с медленным ростом опухоли и наличием на современном фармацевтическом рынке большого количества препаратов, снижающих желудочную секрецию.

Прогноз 5-летней выживаемости зависит от исходного состояния здоровья пациента, применяемого метода лечения и наличия метастазов во внутренние органы. Смерть наступает при появлении тяжелых язвенных поражений.

Для предотвращения развития патологии специалисты рекомендуют соблюдать правила:

• здоровая пища,
• регулярно посещать гастроэнтеролога,
• проходить эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта 1 раз в год,
• бороться с вредными привычками
• избегайте стрессовых и конфликтных ситуаций.