Синдром Лериша: причины болезни

Что такое синдром Лериша?

Впервые синдром бифуркации аорты был описан французским хирургом Рене Леришем в начале 20 века, в честь чего заболевание было названо его именем. Лериш обнаружил, что окклюзия (закупорка) брюшной аорты в месте ее бифуркации (разветвления) вызывает уменьшение притока крови к нижним конечностям и, как следствие, хромоту, импотенцию и даже гангрену.

Установлено, что заболевание чаще всего поражает мужчин в возрасте 30-40 лет. Синдром Лериша считается довольно распространенным заболеванием: только в США ежегодно проводится около 37 тысяч операций по восстановлению проходимости брюшной аорты.

Причины

Поражение терминального отдела аорты может быть обусловлено как приобретенными, так и врожденными этиологическими факторами. Развитию синдрома способствуют патологии, уменьшающие просвет сосуда изнутри или сдавливающие аорту снаружи. В современной кардиоангиологии установлено 4 основные группы причин синдрома Лериша, в том числе:

  • Атеросклероз. Формирование атероматозной бляшки в области бифуркации аорты выявляют у 88-94% больных с проявлениями синдрома Лериша. Атеросклеротическая окклюзия характеризуется медленным, но неуклонным прогрессированием.
  • Неспецифический аортоартериит. Аутоиммунное воспаление аорты составляет около 5% причин синдрома Лериша. Аортоатрерит вызывает симптомы окклюзии преимущественно у молодых людей от 20 до 40 лет.
  • Тромбоэмболия тромбоз. Посттромбоэмболическая окклюзия бифуркации аорты может быть обусловлена ​​тромбами, образовавшимися на левой стороне сердца в аорте. У 1% больных травматический тромбоз возникает вследствие переломов костей таза.
  • Редкие причины. Иногда развитие синдрома Лериша связывают со сдавлением аорты извне опухолями или фиброзными процессами в забрюшинном пространстве. Менее 1% занимают врожденные причины: сосудистая гипоплазия или аплазия, а также фиброзно-мышечная дисплазия.

Классификация

Русский хирург А. В. Покровский различает 3 вида окклюзии брюшной аорты: низкую (дистальнее нижней брыжеечной артерии), среднюю (между нижней брыжеечной и почечной артериями) и высокую (на уровне почечных артерий). Более 60% людей с клиническими проявлениями синдрома Лериша имеют сопутствующее поражение коронарных или брахиоцефальных артерий.

Для выбора тактики лечения существует классификация аорто-подвздошных повреждений по TASC II, согласно которой выделяют 4 типа синдрома:

  • Тип А. У больного сужены общие подвздошные артерии (ОПА) с одной или обеих сторон. Аорта в патологический процесс не вовлекается. К этой же категории относятся короткие (менее 3 см) окклюзии наружных подвздошных артерий (НВА).
  • Тип Б. Представляет собой поражение инфраренального отдела аорты длиной не более 3 см, двусторонний стеноз АБА и УЛП протяженностью от 3 см до 10 см.
  • Тип С. Этот вариант синдрома Лериша характеризуется стенозом ПМЖВ и УЛП до 10 см и более. При типе С окклюзия распространяется на общие бедренные артерии (ОБЕ).
  • Тип Д. Наиболее тяжелый вариант травмы, когда в процесс вовлекаются брюшная аорта и подвздошные артерии с обеих сторон. Множественные окклюзии типичны для УЛП и ОБА.

Основные симптомы синдрома Лериша

  • Боли в нижних конечностях вследствие хронической ишемии. При окклюзии аорты возникает так называемая высокая перемежающаяся хромота, которая проявляется болями в мышцах ягодиц, поясницы и бедра. В зависимости от степени недостаточности артериального кровоснабжения условно выделяют четыре стадии ишемии (нарушения кровообращения).

Больные отмечают озноб, судороги и парестезии (покалывание, онемение, покалывание) в ногах, в отдельных случаях — повышенную утомляемость. Проходя расстояние 500-1000 м со скоростью 4-5 км/ч, у больных возникает так называемая «перемежающаяся хромота». Этим термином обозначают появление у больного болей в икроножных мышцах, которые вынуждают его остановиться для своего исчезновения.

Вторая стадия (субкомпенсация)

На второй стадии перемежающаяся хромота возникает на расстоянии 200-250 метров. Кожа на стопах и голенях становится менее эластичной, сухой и шелушится. Рост волос на пораженной конечности прерывается, волосы выпадают, могут появиться залысины. В связи с нарушением кровообращения страдает и рост ногтей, повышается ломкость, изменяется их цвет, они становятся тусклыми, матовыми или коричневыми. На этой стадии начинает развиваться атрофия подкожно-жировой клетчатки и мелких мышц стопы.

Третья стадия (декомпенсация)

На третьей стадии возникают боли в конечности в покое, ходьба возможна только на расстояние 25-50 м, характерно изменение окраски кожи в зависимости от положения пораженной конечности. Приподнятое положение конечности сопровождается ее бледностью, а опускание — покраснением кожи. В этом случае кожа становится тоньше и уязвимее. Незначительные травмы вследствие царапин, мозолей и ушибов приводят к образованию трещин и поверхностных язв. На этой стадии прогрессирует атрофия мышц голени и стопы.

Четвертая стадия (деструктивные изменения)

Боль в стопе и пальцах ног становится постоянной и нестерпимой. Характерны плохо заживающие язвы, располагающиеся обычно на дистальных отделах конечностей (стопы, пальцы ног). Края и дно этих язв покрыты грязно-серым налетом, вокруг язв имеется воспалительная инфильтрация (покраснение). Отек стопы и голени пораженной конечности нарастает, что в итоге приводит к гангрене при отсутствии медицинской помощи.

  • Вторым характерным симптомом синдрома Лериша, как было сказано выше, является импотенция, которая обусловлена ​​не только ишемией органов малого таза, но и спинного мозга. У некоторых больных могут возникать боли в животе сдавливающего характера, возникающие при ходьбе.
  • И третий основной симптом при синдроме Лериша – это отсутствие пульса на бедренных артериях или их ослабление. В последнем случае врач слышит характерный систолический шум.

Клиническая картина

Первыми признаками синдрома Лериша являются озноб и парестезии нижних конечностей. Кожа на стопах и голенях становится очень бледной и кажется холодной. При ходьбе часто возникает неприятное растяжение ягодиц и задней поверхности бедра. Если процесс вызван атеросклерозом, наблюдаются характерные симптомы этого заболевания: ксантомы и ксантелазмы, повышенная утомляемость, боль в груди.

Классическим признаком синдрома Лериша является перемежающаяся хромота. Во время неспешной ходьбы возникает резкая боль в мышцах ягодиц и бедер, заставляющая человека остановиться. После небольшой паузы боль исчезает. При первой степени ишемии больного беспокоит быстрая мышечная утомляемость ног, при второй — боль возникает при ходьбе, при третьей — она не проходит даже в покое, при четвертой — язвенно-некротическая болезнь кожи.

У 20-50% мужчин синдром Лериша проявляется импотенцией. Поражение органов малого таза также характеризуется недержанием мочи, затрудненным мочеиспусканием. При быстрой ходьбе или подъеме по лестнице боль в животе возникает из-за аномального перераспределения объема крови. При длительном течении синдрома кожа на голенях приобретает синюшный оттенок, появляются отеки голеней.

Сопутствующие симптомы:

  • Боль в ягодицах.
  • Боли внизу живота у мужчин.
  • Холод.
  • Холодность ног.
  • Отек ног.
  • Хромать.

Стадии патологии

В зависимости от того, насколько нарушено артериальное кровообращение, условно выделяют четыре стадии заболевания:

  1. Стадия функциональной компенсации. Люди отмечают судороги, озноб, онемение, покалывание в ногах. После бега на дистанцию ​​500-1000 метров появляется перемежающаяся хромота — возникают боли в икроножных мышцах, заставляющие человека останавливаться.
  2. Стадия субкомпенсации. В этой стадии перемежающаяся хромота появляется после прохождения расстояния 200-250 метров. На голенях и стопах кожа становится сухой, менее эластичной, шелушится. На пораженной конечности нарушается рост волос: они выпадают, могут появляться участки облысения. Кроме того, нарушается рост ногтей: меняется их цвет, повышается ломкость. На этой стадии уже развивается атрофия мелких мышц стопы и подкожной жировой клетчатки.
  3. Стадия декомпенсации. Боль в конечностях невыносима уже даже в состоянии покоя, человек не может пройти расстояние более 25-50 метров. Кожа пораженной конечности меняет цвет в зависимости от положения: при поднятой ноге она бледнеет, при опущенной — краснеет. При этом эпидермис истончается, кожа становится легко уязвимой. Мозоли, синяки, потертости приводят к появлению поверхностных язв и трещин. Атрофия мышц стопы и голени на этой стадии прогрессирует.
  4. Стадия деструктивных изменений. Боль в пальцах и стопе становится нестерпимой и постоянной. Язвы, расположенные в дистальных отделах, плохо заживают, покрываются грязно-серым налетом, вокруг них наблюдается покраснение (воспалительная инфильтрация). Нарастает отек голени и стопы, и в конечном итоге при отсутствии врачебной помощи развивается гангрена.

Таковы проявления на разных стадиях синдрома Лериша. Фотографии пораженных конечностей иногда просто ужасают. Течение патологии склонно к постоянному прогрессированию, и, что характерно, у лиц в возрасте 40-50 лет заболевание развивается значительно быстрее, чем у лиц старше 60 лет.

Факторы риска

Как и любое другое заболевание, появление синдрома зависит от образа жизни человека и наследственности. Таким образом, к основным факторам риска появления патологии относятся:

  • Мужской пол;
  • Генетическая предрасположенность;
  • Эндокринные заболевания;
  • Метаболическое заболевание;
  • Зависимости: курение, алкоголизм;
  • Сахарный диабет;
  • Длительная депрессия, стрессовые ситуации;
  • Пассивный образ жизни;
  • Неправильное питание с преобладанием жирной пищи;
  • Отсутствие отдыха, сна;
  • Регулярное повышение артериального давления.

Чаще всего синдром Лериша появляется на фоне атеросклероза подвздошных артерий и аорты, неспецифического аортоартериита и облитерирующего эндартериита, что может привести к тромбозу, атеросклерозу и нарушению проходимости просвета.

Обычно на ранних стадиях патологии происходит сужение сосудов, затем ток крови прекращается. В тяжелых случаях в клетках организма возникает недостаток кислорода, нарушается трофика, начинается отмирание тканей. Синдром сопровождается ишемией сердца и сосудов головного мозга.

Диагностика

Предварительный диагноз окклюзии возможен при первичном осмотре терапевтом или сосудистым хирургом. Физикальное обследование выявляет отсутствие пульсации на крупных артериях нижних конечностей. При аускультации выслушивается систолический шум над брюшной аортой. Типичное снижение лодыжечно-плечевого индекса менее 0,7. Для подтверждения синдрома Лериша проводят исследования:

  • УЗИ сосудов. Дуплексное сканирование позволяет с высокой точностью оценить степень сужения аорты вблизи ее бифуркации, чтобы определить особенности патологического процесса. С помощью УЗИ исследуют скорость кровотока в бедренных артериях.
  • Аортография. Рентгеноконтрастное исследование проводят больным, у которых есть показания к оперативному лечению. Аортография используется для определения точного местоположения и степени повреждения сосудов, для оценки степени коллатерального кровотока. Альтернативой рентгенографии является КТ аорты с контрастным усилением.
  • Лабораторные методы. При окклюзии бифуркации аорты анализы относят к вспомогательным диагностическим исследованиям. Для подтверждения атеросклеротического происхождения окклюзионного синдрома исследуют уровень холестерина и липопротеидов. Обязательно сделайте коагулограмму. При необходимости берут кровь на показатели острой фазы.

Лабораторные исследования

При выявлении синдрома Лериша лечение нельзя назначать без специфических лабораторных исследований, в том числе:

  • Определение уровня HGB A1c для исключения диабетической природы заболевания. Контролируя уровень сахара в крови, можно уменьшить долгосрочные осложнения. ADA (Американская диабетическая ассоциация) рекомендует поддерживать уровень HGB A1c ниже 7%.
  • Определение количества липидов, в том числе общего холестерина, липопротеидов низкой и высокой плотности, триглицеридов. У больных с наследственной предрасположенностью к атеросклерозу и лиц молодого возраста также определяют гомоцистеин и аполипопротеин А.
  • Если у пациента ранее были тромбозы в каком-либо артериальном или венозном сегменте, требуется комплексная оценка свертываемости крови. Он включает определение протромбинового времени, числа тромбоцитов и уровня фибриногена, фактора V-Лейдена, протеина С, антитромбина III, протеина S, антикардиолипиновых антител и др.
  • Перед проведением лечебных или диагностических мероприятий, требующих введения йодсодержащего контрастного вещества, необходимо проверить уровень креатинина в крови.

Дополнительные диагностические методы

В качестве альтернативных вариантов сосудистый хирург может использовать УЗИ сосудов или магнитно-резонансную ангиографию, хотя эти исследования менее информативны при такой патологии, как синдром Лериша.

О степени нарушения кровообращения хорошее представление дает такое скрининговое исследование, как измерение индекса лодыжечного давления (PLI). Этот индекс представляет собой отношение между артериальным давлением (АД), измеренным на лодыжках, и давлением, измеренным на плече. В обычных условиях показатель чуть выше единицы. Чем ниже ВИД, тем тяжелее степень ишемии и более выражены гемодинамические нарушения. Значение индекса ниже 0,4 указывает на критическую ишемию конечности.

Лечение синдрома Лериша

Лечение данного заболевания проводится терапевтически и хирургическим путем. При тяжелом поражении аорты операция неизбежна, так как при рассматриваемом заболевании быстро развивается гангрена, в связи с чем врачи вынуждены ампутировать нижнюю конечность. Возможно выполнение эндартерэктомии (удаление субстрата, вызвавшего закупорку), протезирование (замещение пораженного участка сосуда здоровым), шунтирование (создание пути для возобновления кровотока без прохождения через пораженный участок) , установка стента (установка специального устройства, не позволяющего артерии спадаться).

Гарантирует ли операция полное излечение от синдрома Лериша? Лечение проводят и после хирургического вмешательства: больной должен принимать препараты, препятствующие образованию тромбов. Такая терапия может продолжаться пожизненно.

Хирургическое лечение синдрома Лериша не всегда приводит к полному выздоровлению. Так что после ампутации больной становится инвалидом. Если больной не соблюдает рекомендации врачей (например, продолжает курить), заболевание может рецидивировать с наступлением летального исхода.

Пройти обследование на наличие атеросклероза сосудов нижних конечностей, определить риск развития синдрома Лериша можно только по предварительной записи у специалиста. Записаться на консультацию можно на нашем сайте https://www.dobrobut.com/.

Консервативная терапия

Фармакологическое лечение ограничивается начальной степенью окклюзионных заболеваний, когда еще не развились трофические поражения нижних конечностей. Медикаментозный прием сочетают с санаторно-курортным лечением, ЛФК и дозированными прогулками (терренкур). При дислипидемии рекомендуется правильная диета. При комплексе Лериша выделяют 2 основных направления лечебных мероприятий:

  • Дезагрегативная терапия. Больным показан пожизненный прием антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты или тиенопиридинов) в низких поддерживающих дозах. Лечение направлено на нормализацию работы свертывающей системы крови, предотвращение тромбообразования.
  • Гиполипидемическая терапия. При атеросклеротической этиологии болезни Лериша назначают препараты, снижающие уровень холестерина и ЛПНП. Статины и фибраты в основном применяются в минимальных терапевтических дозах.

Немедикаментозное лечение

Для того чтобы терапия прошла легче и быстрее, а также чтобы не было осложнений, следует использовать немедикаментозные методы лечения:

  • Лазерное и ультрафиолетовое облучение крови;
  • Гипербарическая оксигенация: процедура, увеличивающая лимфоток;
  • Физиотерапевтические воздействия: электрофорез и УВЧ.

Средства народной медицины

Терапия народной медициной сама по себе не принесет облегчения больному. Поможет только тогда, когда параллельно будет проводиться консервативное лечение. Перед тем, как начать использовать народные средства, необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.

Для усиления сосудорасширяющего действия препаратов, избавления от отеков и неприятных болей в конечностях, повышения иммунитета человека можно воспользоваться следующими рецептами:

  1. Для расширения сосудов приготовить настой из 30 г цветков василька, 40 г листьев толокнянки и 30 г корня солодки. Смесь необходимо заварить стаканом горячей воды, настоять 15-20 минут и процедить. В течение дня 3 раза нужно пить по 1 ст.л.
  2. Из-за высокого содержания калия и витамина С лимон также хорошо разжижает кровь. Его можно есть с другими продуктами или добавлять в напитки.
  3. Зелень и корень петрушки следует измельчить на мясорубке. Количество получившейся смеси должно быть около двух стаканов. Его следует переложить в глубокую емкость, залить литром горячей кипяченой воды, укутать и оставить в темном месте на 7-8 часов. После этого настой нужно процедить, отжать и смешать со свежевыжатым соком из лимона. Полученную смесь разбивают на 2 дня и каждую часть выпивают по 3 приема. Процедуру повторяют каждые 3 дня.
  4. Для укрепления сосудов ног необходимо раз в 1-2 дня принимать ванны с отваром крапивы.
  5. Для приготовления спиртовой настойки каштана 50 г шелухи залить 0,5 л водки и оставить в темном месте на 2 недели. Первые 10 дней пить напиток нужно дважды в день, за 30 минут до еды, по половине чайной ложки, затем по полной чайной ложке до окончания тридцатидневного курса. Затем сделать перерыв 7 дней и повторить курс лечения.
  6. Для предупреждения образования тромбов и трофических язв следует регулярно пить имбирный чай, добавляя в него небольшой кусочек лимона и чайную ложку меда. Свежий имбирь можно добавлять в салаты и супы.
  7. Для повышения иммунитета и настроения нужно приготовить напиток из меда, лимона и чеснока. Хранить его нужно в холодильнике. Принимать: по одной чайной ложке за 5 минут до еды.

Несмотря на то, что синдром Лериша является опасным заболеванием, прогноз в большинстве случаев остается благоприятным. Главное вовремя начать лечение. Первые осложнения могут появиться на третьей или четвертой стадии заболевания. Только в запущенных тяжелых случаях синдром приводит к гангрене и ампутации конечностей. Именно поэтому важно как можно раньше обратиться к специалисту и начать комплексную терапию заболевания.

Операция

Необходимо хирургическое лечение, начиная с IIБ стадии заболевания. Перед назначением операции хирург оценивает состояние аорты, сосудов нижних конечностей, коронарных артерий, артерий головного мозга на предмет атеросклеротического поражения и связанных с ним операционных рисков.

При синдроме Лериша выполняются реконструктивные операции, основными из которых являются:

  1. Эндартерэктомия – удаление атеросклеротической бляшки с ушиванием сосуда или замещением дефекта синтетическим материалом, собственными сосудами.
  2. Протезирование: удаляют измененный фрагмент артерии, а на его место устанавливают синтетический протез или участок сосуда больного, взятый из другого участка (аутовены).
  3. Аорто-бедренный шунт — при значительном объеме повреждения накладывают анастомоз для шунтирования измененного участка сосуда (между аортой и бедренной артерией). Если поражены бифуркация аорты и обе подвздошные артерии, то применяют протез, полностью замещающий место бифуркации (в виде «штанов»).
  4. Стентирование – стент (полая трубка) устанавливается в сосуд, по которому оттекает кровь, метод показан больным с повреждением сосудов сердца, головного мозга, высоким операционным риском при протезировании или шунтировании.
    548686486

операции при синдроме Лериша — шунтирование (1) и ангиопластика со стентированием (2)

Если тяжесть атеросклероза такова, что восстановить кровоток уже невозможно или если в конечности развилась гангрена, то единственным видом операции может быть ампутация ноги до уровня, при котором еще сохраняется кровоток сангвиник.

Стоит отметить, что больные, перенесшие операцию, а также находящиеся на консервативном лечении, должны принимать антиагрегантные препараты (аспирин, клопидогрел). При генерализованном атеросклерозе такое лечение считается базовым и может быть назначено даже пожизненно. Сосудистые препараты применяют курсами, а антиагреганты — длительно, на протяжении всей жизни.

Немедикаментозные методы терапии синдрома Лериша состоят из ультрафиолетового и лазерного облучения крови для снижения ее вязкости и уменьшения агрегации тромбоцитов, гипербарической оксигенации, физиотерапевтических процедур (УВЧ, электрофорез).

Синдром Лериша – опасное заболевание с серьезным прогнозом. Примерно каждый третий больной, умирающий от сердечно-сосудистой патологии, имеет те или иные ее проявления. Профилактика прогрессирования сосудистых изменений во многом зависит не только от своевременности лечения, но и от желания больного сохранить конечность и жизнь. Хирургам известны случаи, когда, даже потеряв ногу, больные не бросали курить и не выполняли предписанные рекомендации. При наличии даже малейших признаков нарушения артериального кровотока в сосудах ног необходимо срочно обратиться к врачу и немедленно начать лечение.

Возможные осложнения

При отсутствии лечения синдром Лериша протекает крайне неблагоприятно: через 5-7 лет от начала заболевания вероятность летального исхода достигает 50%. Прогрессирующая ишемия сопровождается трофическими расстройствами нижних конечностей. Нарастает ишемический отек, на коже голеней и стоп образуются язвы. В дальнейшем возможна сухая или влажная гангрена дистальных отделов голеней, приводящая к инвалидности.

Кардиальные осложнения, обусловленные прогрессированием атеросклероза или тромбоэмболическими процессами, встречаются реже. При синдроме Лериша риск развития инфаркта миокарда возрастает в несколько раз. Поражение распространяется на артерии почек: наблюдается гибель большей части нефронов с формированием терминальной стадии почечной недостаточности.

Прогноз и профилактика

Проведение реконструктивных операций улучшает качество жизни всех больных и восстанавливает трудоспособность у 90% больных. Для улучшения отдаленных результатов лечения рекомендуется диспансерное наблюдение с регулярным дуплексным сканированием сосудов. Профилактика синдрома Лериша направлена ​​на своевременное выявление и лечение основных причин заболевания: атеросклероза, аортоартериита.

Оцените статью
Блог про синдромы