Синдром Стивенса-Джонсона — причины, симптомы, диагностика и лечение

Общие сведения

Данные о синдроме Стивенса-Джонсона были опубликованы в 1922 году. Со временем синдром был назван в честь авторов, впервые описавших его. Заболевание является тяжелым вариантом многоформной экссудативной эритемы и имеет второе название — «злокачественная экссудативная эритема». Наряду с синдромом Лайелла, пузырчаткой, буллезным вариантом СКВ, аллергическим контактным дерматитом, болезнью Хейли-Хейли и др клиническая дерматология относит синдром Стивенса-Джонсона к буллезным дерматитам, общим клиническим симптомом которых является образование пузырей на коже и слизистые оболочки.

Синдром Стивенса-Джонсона встречается в любом возрасте, чаще всего у людей в возрасте от 20 до 40 лет и крайне редко в первые 3 года жизни ребенка. По разным данным распространенность синдрома на миллион жителей колеблется от 0,4 до 6 случаев в год. Большинство авторов указывают на более высокую заболеваемость среди мужчин.

Триггерные факторы ССД

Среди триггеров (индукторов) ССД в детском возрасте в основном рассматриваются инфекции: вирусные (вирус простого герпеса 1, 2 типа, вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), цитомегаловирус (ЦМВ), аденовирус, парвовирус В19, вирус гриппа, вирус Коксаки , корь, эпидемический паротит, ветряная оспа, гепатит, ВИЧ), бактериальные респираторные (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittaci, Mycobacterium tuberculosis) и кишечные (сальмонеллез, иерсиниоз), грибковые (Pneumocystis jirovecii, Histoplasma capsulatum, дерматофиты). Алгоритм поиска индуктора заболевания обязательно должен включать поиск инфекционных факторов в крови (особенно из группы вирусов герпеса — антител классов IgM, IgG, антигенов), в жидкости пузырьковых элементов и т.д.Частота и тяжесть эпителиального некролиза высоки у реципиентов трансплантата («трансплантат против хозяина»), у взрослых пациентов риск возрастает при наличии злокачественных (лимфома, карцинома) и аутоиммунных (ревматологических) заболеваний.

ССД/ТЭН с лекарственной ассоциацией чаще встречается у взрослых пациентов, в среднем в 10% случаев (по некоторым данным, более 50% случаев ССД и до 95% случаев ТЭН). Из лекарственных средств особое место занимают: антибактериальные (сульфаниламиды, аминопенициллины, левомицетин, фторхинолоны, макролиды), нестероидные противовоспалительные средства (парацетамол, ибупрофен, индометацин, ацетилсалициловая кислота), противосудорожные средства (фенобарбитал, карбамазепин, вальпроевая кислота).), подагре — аллопуринол. После приема «виновного» препарата обычно проходит 1-3 недели, но важно понимать, что повторное применение препарата позволяет значительно сократить период сенсибилизации.Известно, что риск развития лекарственной гиперчувствительности особенно высок в первые 7 дней приема препаратов, причем наиболее опасны пролонгированные препараты с длительным периодом элиминации. В группу высокого риска входят больные с наследственным дефектом детоксикации лекарственных веществ, имеющие мутации в генах ферментов, участвующих в обмене веществ, генотип «плохие метаболизаторы». В результате из-за низкой скорости биотрансформации препарата прием даже минимальной терапевтической дозы препарата может привести к выраженной интоксикации или аллергической реакции. Наиболее часто встречается полиморфизм аллельных вариантов гена микросомальной окислительной системы цитохрома Р450, его изофермента CYP2D6 (находится в гене 22q13.1) участвует в метаболизме более 20% лекарственных средств. Известно, что 10% европейцев имеют этот дефектный ген. Изучается генетическая предрасположенность к заболеванию, опосредованная аллелями генов системы HLA. Однако было показано, что генетические мутации ферментов, кодирующих синтез, участвующий в метаболизме лекарств, наследуются по аутосомно-рецессивному типу, так что дефект фермента проявляется только у гомозигот, а одновременное участие многих ферментов в метаболизме лекарств может маскировать генетический дефект.было показано, что генетические мутации, кодирующие ферменты, участвующие в метаболизме лекарств, наследуются по аутосомно-рецессивному типу, поэтому дефект фермента проявляется только у гомозигот, а одновременное участие многих ферментов в метаболизме лекарств может маскировать генетический дефект.было показано, что генетические мутации, кодирующие ферменты, участвующие в метаболизме лекарств, наследуются по аутосомно-рецессивному типу, поэтому дефект фермента проявляется только у гомозигот, а одновременное участие многих ферментов в метаболизме лекарств может маскировать генетический дефект.

В настоящее время в практической аллергологии отечественными и зарубежными специалистами на основе анализа «случай-контроль» активно разрабатываются алгоритмы оценки лекарственной этиологии в развитии ССД или НЭО, например, АЛДЭН (алгоритм лекарственной этиологии в SJS/TEN), который признан справочным инструментом и может быть очень полезен при расшифровке этиологии опасного для жизни заболевания. Обратите внимание, что SJS/NET может быть вызван введением профилактической вакцины; В специальной литературе описана связь развития ССД с вакцинацией против кори, краснухи, эпидемического паротита, гепатита В, дифтерии, столбняка, полиомиелита и даже гриппа. А) Да,вакцинация детей может стать фактором риска развития тяжелых аллергических реакций на любой компонент вакцины (антиген микроорганизмов, антибиотик, консервант), однако в 25-50% случаев причинный фактор установить вообще не удается; эти случаи классифицируются как идиопатический синдром.

Патофизиология ССД и ТЭН

Точный механизм развития синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза неизвестен; однако, согласно одной из теорий, измененный метаболизм лекарства (например, неспособность выводить реактивные метаболиты) у некоторых пациентов вызывает опосредованный Т-клетками цитотоксический ответ кератиноцитов на антигены лекарства. CD8+ Т-клетки были идентифицированы как важные медиаторы образования волдырей.

Полученные данные показывают, что гранулизин, высвобождаемый цитотоксическими Т-клетками и естественными клетками-киллерами, может играть роль в гибели кератиноцитов; концентрация гранулизина в волдырях коррелирует с тяжестью заболевания. Уровень интерлейкина-15 также повышен у пациентов с ССД/ТЭН, и было обнаружено, что он увеличивает выработку гранулозина. Другая теория состоит в том, что взаимодействие между Fas (рецептором клеточной поверхности, участвующим в апоптозе) и его лигандами, особенно растворимой формой Fas-лиганда, высвобождаемой мононуклеарными клетками, приводит к гибели клеток и образованию пузырей. Предполагается возможность генетической предрасположенности к СШД/ТЭН.

Патогенез апоптоза кератиноцитов

ССД представляет собой системное повреждение иммунной ткани, которое обычно развивается у лиц с генетической предрасположенностью. Заболевание опосредуется антителонезависимой гиперчувствительностью замедленного типа (IV тип) с участием цитотоксических Т-лимфоцитов (ЦТЛ, Т-киллеров), основной функцией которых в организме является лизис поврежденных клеток. Некоторые исследователи предполагают причастность иммунно-комплексных реакций (реакция гиперчувствительности III типа по классификации P. Gell, R. Coombs, 1968). Патогенез катастрофической и неконтролируемой гибели базальных кератиноцитов в эпителии кожи и слизистых до конца не ясен. Активно изучаются два пути развития массивного апоптоза кератиноцитов:внешний путь — индуцируемый Fas (с участием рецепторов) и внутренний путь — опосредованный перфорином/гранзимом (внутренний, с участием митохондрий).Т-клеточный рецептор при взаимодействии с инфекционными антигенами, лекарственными средствами (или их метаболиты) или триггеры, индуцирует экспрессию гена FasL на поверхности эффекторных клеток и, связываясь с рецептором Fas (наиболее изученным рецептором смерти) на клетках-мишенях, активирует протеазы ICE (интерлейкинпревращающий фермент). 1-бета) : во-первых, перфорин открывает высокопроницаемые каналы (поры) в плазматической мембране или образуются при разрыве митохондриальной мембраны (повышение проницаемости наружной митохондриальной мембраны является ключевым событием в этом пути апоптоза),а затем через них в клетки (в цитозоль) проникают гранзимы (смесь сериновых протеаз), активируя каспазы (внутриклеточные цистеиновые протеазы) — развивается апоптоз индуцирует экспрессию гена FasL на поверхности эффекторных клеток и, связываясь с Fas-рецептором (наиболее изученным рецептором смерти) на клетках-мишенях, он активирует ICE (интерлейкин-1-бета-превращающий фермент) протеазы: сначала перфорин открывает высокопроницаемые каналы (поры) в плазматической мембране или они образуются при разрыв митохондриальной мембраны (повышение проницаемости наружной митохондриальной мембраны является ключевым событием в этом пути апоптоза), а затем через них в клетки (в цитозоль) проникают гранзимы (смесь сериновых протеаз),активируя каспазы (внутриклеточные цистеиновые протеазы) — развивается апоптоз индуцирует экспрессию гена FasL на поверхности эффекторных клеток и, связываясь с рецептором Fas (наиболее изученный рецептор смерти) на клетках-мишенях, активирует протеазы ICE (интерлейкин -1-бета-превращающий фермент) — Во-первых, перфорин открывает высокопроницаемые каналы (поры) в плазматической мембране или образуются при разрыве митохондриальной мембраны (повышение проницаемости наружной митохондриальной мембраны является ключевым событием в этом пути апоптоз), а затем через них в клетки (в цитозоль) проникают гранзимы (смесь сериновых протеаз), активируя каспазы (внутриклеточные цистеиновые протеазы): развивается апоптоз.перфорин открывает высокопроницаемые каналы (поры) в плазматической мембране или образуются при разрыве митохондриальной мембраны (повышение проницаемости наружной митохондриальной мембраны является ключевым событием в этом пути апоптоза), а затем гранзимы (смесь сериновых протеаз).) проникают через них в клетки (в цитозоль), активируя каспазы (внутриклеточные цистеиновые протеазы): развивается апоптоз. Сначала перфорин открывает высокопроницаемые каналы (поры) в плазматической мембране или они образуются при разрыве митохондриальной мембраны (увеличение проницаемости наружной митохондриальной мембраны является ключевым событием в этом пути апоптоза), и затем через них в клетки (в цитозоль) проникают гранзимы (смесь сериновых протеаз),активируя каспазы (внутриклеточные цистеиновые протеазы) – развивается апоптоз.
В последнее время получены новые данные об инициации апоптоза при повреждении мембран митохондрий клеток гранулизином, токсичным эффекторным межмембранным белком с ферментативной активностью, высвобождаемым Т-киллерами. Показано, что концентрация гранулизина в содержимом пузырька коррелирует с тяжестью заболевания, поэтому гранулизин в настоящее время считается важнейшим медиатором апоптоза. Другие исследования демонстрируют роль Fas-опосредованного пути программируемой клеточной гибели через Fas-рецептор, расположенный на клеточной поверхности в виде групп тримеров, который связывается с растворимой формой специфического Fas-лиганда (из группы некроза опухолей) фактор, TNF) и индуцирует каскадную активацию каспаз внутри клетки,с формированием сигнального комплекса, что приводит к его гибели.

Апоптоз может быть результатом комбинированного действия обоих сигнальных путей, которые функционально тесно связаны друг с другом. Следует отметить, что путь рецептора клеточной гибели короче, чем путь, опосредованный митохондриями, но последний является наиболее распространенным в мире позвоночных. Существуют и другие механизмы инициации апоптоза, связанные с различными процессами: нарушением клеточной адгезии; высвобождение лизосомальных цистеиновых протеаз (катепсинов) или прокаспазы-12, находящихся в эндоплазматическом ретикулуме; атака цитотоксических Т-лимфоцитов на инфицированные клетки и др. таким образом, медиаторами, участвующими в развитии апоптоза кератиноцитов и вовлеченными в патогенез ССД/ТЭН, являются: TNF-α, лиганд Fas/Fas, перфорин/гранзим B и гранулизин.Несколько путей инициации становятся общим путем: апоптоз. Результатом запрограммированной клеточной гибели является клеточная деградация: разрушение клеточных структур (гидролиз ядерных белков листков, цитоскелета), фрагментация на отдельные апоптотические тельца, ограниченные плазматической мембраной, которые очень быстро фагоцитируются макрофагами, предотвращая развитие воспалительного процесса реакция («кожная тишина»).недопущение развития реакции воспалительного процесса («кожное молчание»).недопущение развития реакции воспалительного процесса («кожное молчание»).
Массивный апоптоз вызывает отслоение эпидермиса от дермы и развитие деструктивных поражений кожи и слизистых оболочек. Однако процесс апоптоза может быть заблокирован ингибиторными белками, которые могут быстро прервать отшелушивание эпидермиса. Этот факт представляет практический интерес, так как подтверждает целесообразность эффективного использования препаратов, содержащих естественные блокирующие антитела (внутривенные иммуноглобулины, содержащие анти-Fas-антитела, анти-ФНО-антитела) при лечении ССД).

Причины синдрома Стивенса — Джонсона

У взрослых около 85% случаев синдрома Стивенса-Джонсона развивается после приема лекарств. Остальные случаи связаны с инфекциями или неизвестными причинами. Когда врач не может выявить причину синдрома, заболевание называют идиопатическим.

У детей к развитию синдрома в равной степени приводят лекарственные препараты и инфекции.

Известно более 200 лекарственных препаратов, вызывающих развитие синдрома Стивенса-Джонсона. К ним относятся аллопуринол, карбамазепин, ламотриджин, невирапин, фенобарбитал, фенитоин, сульфаметоксазол, сульфасалазин, сертралин, нестероидные противовоспалительные препараты (например, мелоксикам, пироксикам, теноксикам), химиотерапевтические и противораковые препараты.

Предположительно синдром Стивенсона-Джонсона в очень редких случаях может развиться после вакцинации. В США описано всего шесть таких случаев. Они возникали после применения вакцины против гепатита В, гриппа, ветряной оспы, гемофильной палочки, кори, эпидемического паротита и краснухи. Во всех этих случаях была введена по крайней мере одна противовирусная вакцина.

У детей до 15 лет заболевание может развиться после приема следующих препаратов:

• Ацетаминофен: в 37% всех случаев;
• Фенобарбитал — 15 %;
• сульфаниламиды — 13 %;
• цефалоспорины — 10 %;
• вальпроевая кислота — 9 %;
• Ламотриджин — 9 %;
• макролиды — 7 %;
• Карбамазепин — 5% 6 .

Также синдром Стивенса-Джонсона может развиться под воздействием вируса герпеса. Изучаются и другие причины, такие как связь с бактерией Mycoplasma pneumoniae .

Если вы испытываете подобные симптомы, обратитесь к врачу. Не занимайтесь самолечением, это опасно для вашего здоровья!

Классификация

В зависимости от пораженного участка кожи различают следующие формы ЭЛР:

• синдром Стивенса-Джонсона (ССД) — менее 10% поверхности тела;
• токсический эпидермальный некролиз (ТЭН, синдром Лайелла) — более 30% поверхности тела;
• промежуточная форма ССД/ТЭН (поражение 10-30% кожи).

Симптомы

Синдром Стивенса-Джонсона характеризуется острым началом с быстрым развитием симптомов. Вначале отмечается общее недомогание, повышение температуры до 40°С, головная боль, тахикардия, артралгии и мышечные боли. Больной может испытывать боль в горле, кашель, диарею и рвоту. Через несколько часов (максимум через сутки) на слизистой ротовой полости появляются довольно крупные волдыри. После ее вскрытия на слизистой образуются обширные дефекты, покрытые бело-сероватыми или желтоватыми пленками и кровяными корками. В патологический процесс вовлекается красная кайма губ. Из-за тяжелого поражения слизистой оболочки при синдроме Стивенса-Джонсона пациенты не могут есть и пить.

Поражение глаз вначале протекает в зависимости от типа аллергического конъюнктивита, но нередко осложняется вторичной инфекцией с развитием гнойного воспаления. Для синдрома Стивенса-Джонсона характерно образование мелких эрозивно-язвенных элементов на конъюнктиве и роговице. Возможно поражение радужной оболочки, развитие блефарита, иридоциклита, кератита.

Поражение слизистых органов мочеполовой системы наблюдается в половине случаев синдрома Стивенса-Джонсона. Протекает в виде уретрита, баланопостита, вульвита, вагинита. Заживление эрозий и язв слизистой оболочки может привести к образованию стриктур уретры.

Поражение кожи представлено большим количеством округлых возвышающихся элементов, напоминающих волдыри. Они имеют пурпурную окраску и достигают размеров 3-5 см. Характерным для элементов кожной сыпи при синдроме Стивенса-Джонсона является появление в их центре серозных или кровянистых пузырей. Вскрытие пузырей приводит к образованию ярко-красных дефектов, покрытых корками. Излюбленная локализация сыпи – кожа туловища и промежности.

Период появления новых высыпаний при синдроме Стивенса-Джонсона длится около 2-3 недель, заживление язв происходит в течение 1,5 месяцев. Заболевание может осложняться кровотечением из мочевого пузыря, пневмонией, бронхиолитом, колитом, острой почечной недостаточностью, вторичной бактериальной инфекцией, потерей зрения. В результате развившихся осложнений умирают около 10% больных синдромом Стивенса-Джонсона.

Элементы сыпи на коже

серозный экссудат, обильно распространяющийся, склонный к кровотечению при малейшей травме. Эрозии рассасываются бесследно или с рубцами; — Шелушение больших пластов (шелушение) на поверхности воспалительных пятен (эритродермия) с разрешением патологического процесса. Чешуя крупная (до 1 см в диаметре) серого цвета или нормальной кожи.

Элементы сыпи на слизистых

— ярко-красная воспалительная эритема, однородная по цвету, исчезающая при витропрессии, склонная к периферическому росту и расплавлению, образованию на ее поверхности пузырей и эрозий; — пузырьки на поверхности воспаленной слизистой с напряжённой или вялой покрышкой, размером более 0,5 см, с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Пузырьки так быстро вскрываются с образованием эрозий, что их практически не видно. — Болезненные эрозии размером более 0,5 см, располагающиеся на дне воспаленной слизистой оболочки, отделяющие обильный серозный экссудат. Рассасывание эрозий происходит бесследно или с образованием рубцовых изменений слизистой оболочки. — образование бледноокрашенных пленчатых отложений на поверхности эрозии;- нормо-(а-)трофические рубцы жемчужно-белого цвета или цвета нормальной слизистой оболочки на месте эрозий, очень часто — образование спаек (синехий) между веками и конъюнктивой; — редко коричневые корочки (чаще на губах) на поверхности эрозий.

Локализация

Сначала вовлекаются лицо и конечности, затем сыпь становится генерализованной, особенно на участках кожи, подверженных трению и давлению. При синдроме Стивенса-Джонсона преимущественно поражаются слизистые оболочки: полости рта, конъюнктивы глаз, реже верхних дыхательных путей, а также кожа лица и туловища. При синдроме Лайелла наблюдается генерализованное поражение кожи и слизистых оболочек.

Диагностика

Клиницист-дерматолог может диагностировать синдром Стивенса-Джонсона на основании характерных симптомов, выявленных при полном дерматологическом обследовании. Анкетирование больного позволяет определить причинный фактор, вызвавший развитие заболевания. Биопсия кожи помогает подтвердить диагноз синдрома Стивенса-Джонсона. Гистологическое исследование показывает некроз эпидермальных клеток, периваскулярную инфильтрацию лимфоцитов и субэпидермальные пузыри.

В клиническом анализе крови определяются неспецифические признаки воспаления, на коагулограмме выявляются нарушения свертывания крови, в биохимическом анализе крови отмечается низкое содержание белка. Наиболее ценным в плане диагностики синдрома Стивенса-Джонсона является иммунологический анализ крови, выявляющий значительное увеличение Т-лимфоцитов и специфических антител.

Для диагностики осложнений синдрома Стивенса-Джонсона может потребоваться посев отделяемых эрозий, копрограмма, биохимический анализ мочи, проба Зимницкого, УЗИ и компьютерная томография почек, УЗИ мочевого пузыря, рентгенография легких и др. три необходимости больного консультируют узкие специалисты: офтальмолог, уролог, нефролог, пульмонолог.

Необходимо дифференцировать синдром Стивенса-Джонсона с дерматитами, для которых характерны волдыри: простой контактный и аллергический дерматит, актинический дерматит, герпетиформный дерматит Дюринга, различные формы пузырчатки (истинная, вульгарная, вегетативная, листовидная), синдром Лайелла, и т.д.

Дифференциальный диагноз

Синдром Стивенса-Джонсона необходимо дифференцировать с вульгарной пузырчаткой, стафилококковым синдромом ошпаренной кожи, токсическим эпидермальным некролизом (синдромом Лайелла), который характеризуется отслойкой эпидермиса более 30% поверхности тела; реакция «трансплантат против хозяина», многоформная экссудативная эритема, скарлатина, термический ожог, фототоксическая реакция, эксфолиативная эритродермия, фиксированная токсидермия.

Лечение

Пациентам с синдромом Стивенса-Джонсона проводят гормональную терапию, заключающуюся в назначении высоких доз глюкокортикоидов. Для очистки крови применяют методы экстракорпоральной гемокоррекции:

• мембранный плазмаферез;
• каскадная плазмофильтрация;
• иммуно- и гемосорбция.

Для обеспечения нормального суточного диуреза в организм больного вводят достаточное количество жидкости для поддержания водно-солевого баланса — препараты калия и кальция.

Режим и особенности лечения

Пациентов с синдромом Стивенса-Джонсона всегда лечат в стационаре, либо в отделении интенсивной терапии, либо в ожоговом отделении. Ожоговое отделение обычно госпитализируют, если поражено более 10% кожи. Своевременная госпитализация увеличивает выживаемость, снижает риск инфекций и сокращает продолжительность пребывания в больнице.

Лечение пациента с синдромом Стивенса-Джонсона — сложная задача, требующая слаженной работы команды дерматологов, хирургов и офтальмологов. При необходимости участвуют педиатры, оториноларингологи, пульмонологи, инфектологи и гинекологи.

Тактика ведения больных с синдромом такая же, как и при ожогах. Чтобы предотвратить заражение, обеспечьте максимально стерильные условия. Больного помещают под обогревательный каркас, помещение должно быть оборудовано бактерицидными лампами. Температуру в помещении поддерживают в пределах 30-32°С.

Растворы для гигиенического ухода и антисептической обработки кожи и слизистых оболочек также следует нагревать: перед применением их нагревают до 35–38 °С  .

Поскольку больной теряет много жидкости, электролитов и белка, подбирается индивидуальное питание и восполняется потеря жидкости.

Антисептическая обработка

Для ухода за кожей применяют местные антисептики (например, хлоргексидин, нитрат серебра, водные растворы анилиновых красителей) и спреи с противовоспалительным и заживляющим действием (Полькортолон, Оксикорт). Используется одноразовое или стерильное белье, накладываются специальные антипригарные повязки (марля с вазелином и серебряной нитью или биосинтетические заменители кожи, такие как Biobrane), способные уменьшить боль и ускорить заживление.

Специфическая терапия

Роль системных кортикостероидов в лечении синдрома Стивенса-Джонсона остается спорной. Некоторые врачи назначают высокие дозы кортикостероидов в течение короткого времени в начале аллергической реакции (обычно преднизолон в течение 3–5 дней). Однако есть опасения, что системные кортикостероиды могут увеличить риск инфекции и повлиять на заживление ран .

Применение циклоспорина значительно снижает смертность среди больных с синдромом Стивенса-Джонсона, однако препарат имеет противопоказания, например, его нельзя применять при почечной недостаточности. Побочные эффекты не должны возникать при коротком цикле циклоспорина. Однако у этого утверждения есть два ограничения: небольшой размер выборки и отсутствие контрольной группы из-за тяжести заболевания. Лечащий врач оценивает соотношение пользы и риска при применении циклоспорина .

Осложнения синдрома Стивенса — Джонсона

1. Кожные осложнения: бактериальная инфекция, гипо- или гиперпигментация кожи, потеря или истончение ногтей, рубцевание и облысение.
2. Глазные осложнения: конъюнктивит, кератит, эрозия роговицы, синдром сухого глаза, боязнь света. Заболевания глаз могут привести к слепоте.
3. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта: постоянная сухость и эрозии ротовой полости, сужение пищевода, перианальный абсцесс (скопление гноя под кожей вокруг ануса).
4. Осложнения со стороны мочеполовой системы: острая почечная недостаточность, кровотечение из мочевого пузыря, баланопостит, сужение уретры, хронические эрозии половых органов, вульвовагинит и стриктура влагалища.
5. Легочные осложнения: пневмония.
6. Гематологические осложнения: снижение количества клеток, отвечающих за иммунную защиту, транспорт железа и свертывание крови (лейкопения, анемия, тромбоцитопения и нейтропения).
7. Септицемия. В тяжелых случаях происходит отслоение больших участков эпидермиса и образование обширных эрозий на коже и слизистых оболочках. Повреждение сопровождается водно-электролитными нарушениями и массивной потерей белка. На фоне этих процессов и потери барьерной функции кожи может развиться сепсис.

Заключение

Таким образом, ССД представляет собой тяжелую системную токсико-аллергическую реакцию, развивающуюся на фоне лечения и/или течения заболеваний различной этиологии. Синдром редко встречается в педиатрической практике. Клиническая картина дебюта ССД нередко маскируется проявлениями банального острого вирусного заболевания, особенно герпетической группы, что требует знаний врача, должного внимания к больным, взвешенной осторожности при назначении медикаментозной терапии. Однако практически невозможно предсказать возникновение ССД/ТЭН в ответ на терапевтическую дозу препаратов. В представленном клиническом случае пусковыми факторами ССД были широко используемые препараты различной химической структуры,что спровоцировало однотипную иммунопатологическую реакцию с развитием токсико-аллергического поражения органов и тканей организма.Тяжесть и скорость прогрессирования синдрома в определенной степени зависят от скорости отмены и элиминации препарата, который наглядно подтверждается анамнезом нашего больного: повлиять на стадию заболевания можно было только после верификации диагноза.

Наш педиатрический опыт подтверждает патогенетическую эффективность и целесообразность начальной терапии ССД с применением кортикостероидов. Однако необходимо учитывать иммунодепрессивное действие высоких доз кортикостероидов (угнетение клеточного иммунитета, фагоцитоза и пищеварительной функции макрофагов), подавляющее антибактериальную защиту. Терапия ГКС может спровоцировать активацию микробной колонизации слизистых оболочек; однако антибактериальная терапия (с применением препаратов широкого спектра действия с учетом госпитальной микрофлоры) предотвращала развитие септического состояния. Представляет интерес опыт комбинированной терапии: кортикостероиды и ВВИГ, обеспечивающей достоверный положительный клинический эффект и выздоровление.

Триггеры ССД в педиатрической практике целесообразно искать среди возбудителей инфекционных заболеваний. Рационально использовать все методы серологической диагностики и ПЦР в остром периоде заболевания, продолжать поиск в динамике в реконвалесцентном периоде (через 1–3 мес), а затем в диспансерном наблюдении (до 2 мес). –3 мес) лет) с целью предупреждения фатальных рецидивов заболевания для больного. Низкие титры антиинфекционных IgG-антител (например, к ВЭБ) в разгаре заболевания или поздние (пограничные) титры могут служить положительными (подтверждающими) маркерами, а их медленное непрерывное снижение в период выздоровления свидетельствует о важности лечения этого инфекционного агента в развитии заболевания.
Рекомендуется проводить аллергологическое обследование на основные компоненты препарата, вызвавшие ССД, через месяц после выздоровления, причем рациональнее использовать методы in vitro, современные тест-системы молекулярной диагностики. Необходимо помнить, что в случаях острых лекарственных реакций, таких как анафилаксия, тестирование in vivo строго противопоказано.
Профилактика эпидермолитических лекарственных реакций основана на сборе анамнеза, избегании полипрагмазии, применении препаратов строго по инструкции (показания, противопоказания в зависимости от возраста, расчет дозы в зависимости от массы тела, рекомендуемый путь введения). На лицевой стороне амбулаторной индивидуальной карты развития ребенка и/или карты стационарного больного, на всех справках, направлениях на анализы и т.п необходимо записывать сведения о ССД и затем указывать препарат, вызвавший аллергическую реакцию (дата проведения) реакция, клинические проявления). Пациенту выдается паспорт больного аллергическим заболеванием и идентификационный браслет с указанием лекарств, вызвавших ССД.В РФ скрининг на препараты не проводится. Препараты, вызвавшие истинную аллергическую реакцию (выпускаемые под разными торговыми названиями, содержащиеся в комбинированных препаратах, имеющие сходные антигенные детерминанты), не назначают.

Разработка единых согласительных документов, объединяющих профессиональные стандарты всех специальностей, занимающихся лечением и реабилитацией больных ССД (аллергологов, дерматологов), позволит унифицировать тактические алгоритмы и обеспечить преемственность и последовательность врачебной практики, столь важные для тяжелобольного терпеливый терпеливый..