Острый коронарный синдром: что это, признаки, симптомы, лечение

Что такое острый коронарный синдром?

Под острым коронарным синдромом (ОКС) понимают группу клинических проявлений, определяемых острой ишемией миокарда (ишемической болезнью сердца), то есть внезапным и критическим снижением кровотока в ткани сердца.

Наиболее частой причиной этого внезапного падения кровотока является разрыв или эрозия «уязвимой» коронарной атеросклеротической бляшки с последующей агрегацией тромбоцитов и тромботической окклюзией с последующим уменьшением или прекращением кровотока.

Общие сведения

Острый коронарный синдром (ОКС) является предварительным диагнозом, который устанавливается при первичном осмотре больного врачом общей практики. Термин возник в связи с необходимостью выбора тактики лечения в неотложных состояниях, не дожидаясь окончательного диагноза. ОКС и его осложнения занимают первое место (около 48%) среди всех причин смерти взрослого населения. Неотложное состояние у мужчин до 60 лет определяется в 3-4 раза чаще, чем у женщин. В группе больных в возрасте 60 лет и старше соотношение мужчин и женщин составляет 1:1.

Эпидемиология

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности и заболеваемости в западных странах; его распространенность постепенно увеличивается из-за увеличения продолжительности жизни.

Подсчитано, что за один год более 135 000 человек страдали коронарными заболеваниями и 45 000 из них умерли от них.

Причины

Все нозологические единицы, входящие в состав острого коронарного синдрома, имеют общие этиологические факторы. Основной причиной заболевания является тромбоз коронарного сосуда, возникающий при эрозии или разрыве атеросклеротической бляшки (атеротромбоз). Окклюзия коронарных артерий тромбом возникает у 98% больных с выявленной клинической картиной ОКС. При тромбозе развитие коронарного синдрома связано как с механической закупоркой артерии, так и с выбросом специфических сосудосуживающих факторов.

Другая этиология острого процесса определяется крайне редко (около 2% случаев). Развитие ОКС возможно при тромбоэмболии или жировой эмболии коронарной артерии. Еще реже диагностируют преходящий спазм коронарных артерий — вариантная стенокардия Принцметала.

Факторы риска

Поскольку большинство эпизодов связаны с атеросклеротическими осложнениями, факторы риска коронарного синдрома идентичны факторам риска атеросклероза. Выделить:

• Немодифицируемые факторы: мужской пол, пожилой возраст, наследственная предрасположенность;
• Корректируемые факторы: лишний вес, вредные привычки, малоподвижный образ жизни.

Наибольшую опасность предпосылок представляет артериальная гипертензия. Высокое кровяное давление способствует более раннему возникновению и быстрому прогрессированию атеросклероза.

Патогенез

В основе патофизиологического заболевания лежит острое снижение кровотока в одном из коронарных сосудов. В результате нарушается баланс между потребностью мышечных волокон в кислороде и притоком артериальной крови. При остром коронарном синдроме возникает преходящая или стойкая ишемия, которая по мере своего прогрессирования вызывает органические изменения миокарда (некроз, дистрофию).

При разрыве фиброзной оболочки атеросклеротической бляшки откладываются тромбоциты и нити фибрина: образуется тромб, перекрывающий просвет сосуда. В патогенезе синдрома важную роль играют нарушения гемостаза, обуславливающие образование микротромбов в сосудах, кровоснабжающих миокард. Выраженные клинические симптомы наблюдаются при сужении просвета коронарной артерии не менее чем на 50-70%.

Классификация

В современной кардиологии используется классификация, учитывающая электрокардиографические проявления коронарного синдрома. Это подразделение патологии наиболее удобно в экстренной ситуации, когда врачу необходимо принять решение о назначении медикаментозной терапии для лечения острого состояния. По этой классификации выделяют 2 формы коронарного синдрома:

• ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСП ST). При этой форме наблюдается стойкая ишемия и полная окклюзия (закрытие просвета) одной из коронарных артерий. Состояние соответствует окончательному диагнозу инфаркта миокарда. Подъем сегмента ST выше изолинии на ЭКГ является плохим прогностическим признаком.
• ОКС без подъема сегмента ST (ОКСБП ST). У таких больных начинаются ишемические процессы в миокарде при сохраненном кровотоке в коронарных сосудах. На ЭКГ часто определяются патологические изменения зубца Т. Такой диагноз соответствует нестабильной стенокардии или мелкоочаговому инфаркту миокарда без зубца Q.

Симптомы острого коронарного синдрома (ОКС)

Острая ишемия миокарда проявляется резкой болью в области сердца, которая может распространяться на левую руку, лопатку или шею. При поражении нижней стенки сердца возникает абдоминальная форма ОКС, проявляющаяся болями в верхней половине живота, симулирующими клинику острой хирургической патологии. Иногда возможна безболезненная форма SCA. Точно так же острый коронарный синдром может проявляться следующими симптомами:

• нарушение сердечного ритма;
• увеличение частоты дыхания;
• повышенное или пониженное артериальное давление;
• бледность, холодный пот, тремор;
• паника, страх смерти.

Осложнения

В остром периоде этого состояния высок риск внезапной сердечной смерти: около 7% при ОКС с подъемом сегмента ST, 3-3,5% при нормальном коронарном синдроме. Ранние осложнения выявляются в среднем у 22% больных. Наиболее частым последствием заболевания является кардиогенный шок, который в два раза чаще диагностируется у мужчин. У пациентов старше 50 лет часто развиваются серьезные аритмии и нарушения проводимости.

При успешной купировании острого инфаркта миокарда у 6-10% больных сохраняется риск поздних осложнений, развивающихся через 2-3 нед от начала синдрома. Вследствие замещения участка мышечных волокон соединительной тканью возможно развитие хронической сердечной недостаточности, аневризмы сердца. При сенсибилизации организма продуктами аутолиза возникает синдром Дресслера.

Диагностика

Диагноз острого коронарного синдрома ставится на основании анамнеза, симптомов, предъявляемых больным, ЭКГ и анализов крови на ферменты, показателей кардиального некроза. Эти исследования необходимы, чтобы отличить пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) от пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (NSTEMI) и других пациентов с нестабильной стенокардией.

• Симптомы: так называемая «оценка боли в груди» оценивает, связана ли боль в груди с сердечной недостаточностью, и ее применение включает присвоение оценки местоположению, характеру, иррадиации боли и любым связанным симптомам.
• Электрокардиограмма (ЭКГ): играет фундаментальную роль в диагностике острых коронарных синдромов. ЭКГ позволяет диагностировать инфаркт, а также приблизительно определить его положение и распространение. Электрокардиограмма при ИМпST, характеризующемся изменением ЭКГ при трансмуральном инфаркте, то есть во всей толще сердечной мышцы, представляет собой подъем сегмента ST > 1 мм с направленной вверх выпуклостью. Появление аномальных зубцов Q. Электрокардиограмма при ИМбST и нестабильной стенокардии Характерным изменением ЭКГ в случае нестабильной стенокардии или ИМбпST является вычитание сегмента ST > 1 мм.
• Анализ крови. Кардиальные клетки (миоциты) при некрозе выделяют определенные вещества (ферменты или белки), которые могут быть обнаружены и измерены в крови, повторная доза которых может дать основные клинические показания. Наиболее используемые ферменты:
  • Тропонин (Tn): Это очень чувствительный кардиоспецифический маркер. В случае инфаркта миокарда тропонин Т повышается в сыворотке через 2-4 часа после появления симптомов, он имеет самый высокий пик через 8-12 часов и остается повышенным примерно до 14 дней.
  • Креатинкиназа CK-MB: маркер некроза сердца; его значения высоки примерно через 3-8 часов от начала болей. Он может оставаться обнаруживаемым в течение длительного времени.
  • Лактатдегидрогеназа (ЛДГ): полезна при диагностике инфаркта миокарда, когда пациент поступает для позднего наблюдения, поскольку она достигает пика на 4-5 день и остается повышенной в течение 15-20 дней. Аспартатаминотрансфераза: пик виден через 36 часов, нормализуется через 5-6 дней.
  • Миоглобин: это очень ранний маркер некроза сердца, за которым можно наблюдать через несколько часов после появления симптомов, достигая пика между 4 и 12 часами и возвращаясь к норме примерно через 24 часа.

Общий осмотр и анализ жалоб

Помимо типичных жалоб и симптомов ОКС, которые были перечислены в соответствующем разделе, врач при первичном осмотре может принять ряд стандартных мер. Например, у больных, перенесших инфаркт миокарда, может повышаться температура как часть синдрома некротической резорбции. Начинает расти на 1-2-й день и достигает пика на 2-3-й день. При обширном инфаркте миокарда с появлением зубца Q температура может держаться неделю. Его значения обычно не превышают 38 градусов. Частота сердечных сокращений (пульс) несколько снижается сразу после инфаркта (брадикардия до 50-60 ударов в минуту). Если частота остается высокой (тахикардия более 80 ударов в минуту), это может свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе. Часто,пульс аритмичен (промежутки между ударами разной продолжительности).

В дополнение к измерению температуры ваш врач может использовать следующие стандартные методы медицинского осмотра:

• Пальпация. Во время пальпации врач исследует область сердца. В случае SCA может быть небольшое смещение верхушечного толчка.
• Перкуссия. Перкуссия – постукивание пальцами по области сердца для определения границ органа. В ACS лимиты обычно сильно не меняются. Характерно умеренное расширение левой границы сердца, расширение сосудистой тупости во втором межреберье слева.
• Аускультация. Аускультация включает прослушивание тонов сердца с помощью стетоскопа. Здесь можно услышать патологические шумы и тоны сердца, возникающие из-за нарушений кровотока внутри полостей. Характеризуется появлением систолического шума на верхушке сердца, появлением патологического третьего тона, иногда ритма галопа.
• Измерение артериального давления. Артериальная гипертензия является важным критерием нестабильной стенокардии. Если у пациента повышено артериальное давление, следует назначить соответствующие лекарства. Это уменьшит вероятность сердечного приступа. Сразу после сердечного приступа артериальное давление может быть низким.

Еще одним важным диагностическим критерием является реакция на нитроглицерин. Как правило, при его сублингвальном (под язык) применении боль ослабевает или исчезает. Это можно использовать в качестве диагностического критерия. При болях в области сердца, не обусловленных ОКС, их интенсивность не уменьшится после приема нитроглицерина.

Общий анализ крови

У больных с ОКС специфических изменений в общем анализе крови может не быть. Однако при некрозе сердечной мышцы у некоторых больных регистрируют определенные отклонения. Наиболее часто встречается увеличение) СОЭ скорости оседания эритроцитов (. Объясняется наличием резорбционно-некротического синдрома. СОЭ увеличивается на 2-3 сутки и достигает максимума примерно через неделю. В целом этот показатель может остаются повышенными еще месяц после инфаркта.В норме максимально допустимое значение СОЭ у мужчин составляет 10 мм/ч, а у женщин — 15 мм/ч.

Еще одним важным показателем синдрома некротической резорбции является лейкоцитоз (повышенный уровень лейкоцитов). Эти клетки предназначены для «очистки» крови и тканей от инородных элементов. В случае некроза такими элементами являются мертвые ткани миокарда. Лейкоцитоз регистрируется уже через 3-4 часа после инфаркта и достигает максимума через 2-3 дня. Уровень лейкоцитов обычно остается повышенным около недели. В норме содержимое этих ячеек составляет 4,0 — 8,0х109
/ он При этом наблюдаются изменения самой лейкоцитарной формулы. Пропорционально увеличивается количество стрекательных нейтрофилов (лейкоцитарная формула сдвигается влево).

Биохимический анализ крови

При ОКС длительное время могут отсутствовать видимые изменения в биохимическом анализе крови. Как правило, первыми отклонениями от нормы становятся биохимические маркеры синдрома некротической резорбции. Это вещества, сопровождающие воспалительный процесс в месте ишемического повреждения сердечной мышцы.

Большое значение в диагностике инфаркта миокарда имеют следующие показатели:

• Серомукоид. Его можно определить в первые сутки после инфаркта миокарда. Его концентрация остается повышенной еще 1-2 недели. В норме он обнаруживается в крови в концентрации 0,22 — 0,28 г/л.
• сиаловые кислоты. Как и серомукоид, они увеличиваются уже в первые сутки, но максимальная концентрация регистрируется на 2-3 сутки после инфаркта. Они остаются повышенными еще 1-2 месяца, но их концентрация в этот период постепенно снижается. Физиологическая норма содержания сиаловых кислот составляет 0,13 — 0,2 усл ед. (идентична 2,0 — 2,33 ммоль/л).
• Гаптоглобин. В крови он появляется только на второй день после приступа, достигая максимума примерно на третий день. В целом анализ может быть информативным еще 1-2 недели. Норма гаптоглобина в крови здорового человека от 0,28 до 1,9 г/л.
• Фибриноген. Это важный показатель свертываемости крови. Она может увеличиваться через 2-3 дня после инфаркта, достигая максимума в период 3-5 дней. Анализ информативен в течение 2 недель. Норма содержания фибриногена в крови от 2 до 4 г/л.
• С-реактивный белок. Этот показатель имеет большое значение в прогнозе течения заболевания у больных нестабильной стенокардией. Показано, что при содержании С-реактивного белка более 1,55 мг в сочетании с быстрой положительной реакцией на тропонин (биомаркер некроза) почти 10% больных умирают в течение 2 нед. При более низком содержании С-реактивного белка и отрицательной реакции на тропонин выживаемость достигает 99,5%. Эти показатели актуальны для нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q.

Как правило, остальные показатели биохимического анализа крови остаются в норме. Изменения могут возникать только при хронических заболеваниях, не связанных непосредственно с ОКС, или спустя время (недели) вследствие осложнений.

При нестабильной стенокардии все вышеперечисленные изменения в биохимическом анализе крови обычно отсутствуют, но это исследование все же назначают. Необходимо косвенно подтвердить наличие атеросклероза у больного. Для этого он измеряет уровень холестерина в крови, триглицеридов и липопротеидов (низкой и высокой плотности). Если эти показатели увеличиваются, весьма вероятно, что ИБС развилась на фоне атеросклероза коронарных артерий.

Электрокардиография

ЭКГ является наиболее распространенным методом диагностики ОКС. Он основан на регистрации биоэлектрического импульса, проходящего через сердце в различных направлениях. Под влиянием этого импульса в норме происходит сокращение сердечной мышцы. В современных электрокардиографах чувствительность достаточно высока, чтобы почувствовать малейшее отклонение от нормы. Врач, исследуя электрокардиограмму, видит, какие участки миокарда хуже проводят электрический импульс, а какие вообще не проводят. Также этот метод позволяет оценить частоту и ритм сердечных сокращений.

При проведении ЭКГ больного укладывают в лежачее или полулежачее положение (для тяжелых больных). Перед процедурой пациенту нельзя заниматься тяжелыми физическими нагрузками, курить, употреблять алкоголь и принимать лекарства, влияющие на работу сердца. Все это может спровоцировать изменения электрокардиограммы и привести к неправильному диагнозу. Лучше всего начинать процедуру через 5-10 минут после того, как пациент примет удобное положение. Дело в том, что у ряда больных работа сердца может нарушаться даже при быстрой смене положения тела. Еще одно важное условие – удаление всех металлических предметов и отключение мощных электроприборов в помещении.Они могут повлиять на работу аппарата и на электрокардиограмме появятся небольшие колебания, что затруднит диагностику.Места наложения электродов смачивают специальным раствором или просто водой. Это улучшает контакт металла с кожей и обеспечивает более точные данные.

Электроды накладываются на тело следующим образом:

• красный — на правом запястье;
• желтый — на левом запястье;
• зеленый – внизу левой ноги;
• черный – внизу правой голени;
• грудные электроды (6 шт.) — на передней части грудной клетки.

Цветовая маркировка нужна для того, чтобы не перепутать так называемые кабели. Проводники формируются следующим образом. Прибор фиксирует проведение импульсов в определенной плоскости. В зависимости от того, какие электроды учитываются при формировании плоскости, получаются разные отводки. За счет регистрации импульсов разного направления у врачей появляется возможность выяснить, в какой части миокарда не хватает кислорода.

ЭКГ обычно снимается в следующих 12 отведениях:

• I — левая рука — положительный электрод, правая — отрицательный;
• II — правая рука — отрицательная, левая нога — положительная;
• III — левая рука — отрицательный, левая нога — положительный;
• aVR: усиленное отведение правой руки (относительно среднего потенциала остальных электродов);
• aVL — улучшенное отведение левой руки;
• aVF — улучшенное отведение левой ноги;
• V1 — V6: отведения грудных электродов (справа налево).

Итак, есть 3 стандартных, 3 усиленных и 6 грудных отведений. Электрод на правой ноге выполняет функцию заземления. При правильно размещенных электродах и соблюдении всех вышеперечисленных требований электрокардиограф при включении регистрирует во всех отведениях.

На стандартной ЭКГ можно выделить следующие интервалы:

• Изолиния. Разговор об отсутствии импульса. Кроме того, никаких отклонений не наблюдается, если импульс распространяется строго перпендикулярно оси измерения. Тогда проекция вектора на ось будет равна нулю и изменений на ЭКГ не будет.
• Зубец R. Отражает распространение импульса по предсердному миокарду и сокращение предсердий.
• Сегмент ПК. Регистрирует задержку волны возбуждения на уровне атриовентрикулярного узла. Это обеспечивает полную перекачку крови из предсердий в желудочки и закрытие клапанов.
• Комплекс QRS. Он показывает распространение импульса по миокарду желудочков и его сокращение.
• Сегмент ST. Обычно располагается на изолинии. Его подъем является важнейшим диагностическим критерием инфаркта миокарда.
• Зубец Т. Показывает так называемую реполяризацию желудочков, когда мышечные клетки расслабляются и возвращаются в состояние покоя. После зубца Т начинается новый сердечный цикл.

При остром коронарном синдроме возможен ряд нарушений кардиограммы. В зависимости от отведений, в которых регистрируются эти отклонения, делается вывод о локализации инфаркта. Кроме того, именно во время ЭКГ можно определить степень тяжести ОКС. Процедура показывает степень повреждения ткани миокарда от самой легкой (без гибели клеток) до некроза мышечной ткани (с подъемом сегмента ST).

Основными электрокардиологическими признаками ОКС являются:

• Увеличение сегмента ST не менее чем на 1 мВ в двух или более соседних отведениях. Это говорит о резком недостатке кислорода в сердечной мышце, обычно при закупорке коронарного сосуда тромбом.
• Элевация сегмента ST в отведениях V1-V6, I, aVL плюс признаки блокады ножек пучка Гиса. Это говорит об обширном инфаркте передней стенки (левого желудочка). Летальность достигает 25,5%.
• Элевация сегмента ST в отведениях V1-V6, I, aVL без блокады ножек пучка Гиса. Это говорит о большом участке инфаркта в передней стенке. Смертность составляет около 12,5%.
• Элевация сегмента ST в отведениях V1-V4 или I, aVL и V5-V6. Это говорит о переднебоковом или переднебоковом инфаркте миокарда. Смертность составляет примерно 10,5%.
• Признаком обширного нижнего инфаркта миокарда является подъем сегмента ST в отведениях II, III, aVF. При поражении стенки правого желудочка добавляется возвышение в отведениях V1, V3r, V4r. При нижнебоковом инфаркте — в отведениях V5 — V6. При инфаркте задней стенки зубец R больше зубца S в отведениях V1-V2. Летальность в этих случаях составляет примерно 8,5%.
• Изолированный подъем сегмента ST в отведениях II, III, aVF указывает на небольшой нижний инфаркт миокарда, летальность при котором не превышает 7%.

Имеются и другие признаки инфаркта миокарда на ЭКГ. Как отмечалось выше, большое значение имеет появление патологического зубца Q, указывающего на трансмуральный инфаркт. Также важно определить, как работает проводящая система сердца. Изредка инфаркту сопутствует блокада ножек пучка Гиса или его ветвей (импульс не распространяется ни на какой участок миокарда). Это указывает на более серьезное поражение сердца и менее благоприятный прогноз.

Эхокардиография

По технике эхокардиография во многом напоминает обычное ультразвуковое (УЗИ) исследование области сердца. Врач получает изображение различных анатомических структур сердца с помощью специального датчика. При нестабильной стенокардии или инфаркте миокарда это исследование имеет большое значение. Дело в том, что врач получает изображение в режиме реального времени. При этом сердце продолжает сокращаться (в отличие от статического изображения рентгена, где сердце «фотографируется» в определенный момент). Анализируя движения стенок сердца, врач проверяет, происходят ли сокращения мышц равномерно. Как общее правило,участки, страдающие кислородным голоданием (при нестабильной стенокардии) или участок некроза (при инфаркте), значительно отстают от соседних здоровых участков Такое отставание является важным диагностическим критерием для подтверждения ВСС и определения формы специфической клиники.

Эхокардиографическими признаками ОКС являются:

• Изменения в работе клапанов сердца (трикуспидального – при инфаркте правого желудочка, а митрального – при инфаркте левого). Они обусловлены гемодинамическими изменениями. Поврежденная сердечная мышца не справляется с объемом поступающей крови, камера растягивается, а вместе с ней и фиброзное кольцо клапана.
• Расширение камеры сердца. При этом камера, в стенке которой произошел инфаркт, обычно расширяется.
• Закручивается в кровотоке. Они возникают из-за неравномерного сокращения мышечных стенок.
• Выпуклость стены. Формируется при крупноочаговом инфаркте миокарда и может трансформироваться в аневризму. Дело в том, что участок некроза замещается соединительной тканью, которая не так эластична, как здоровый миокард. Из-за постоянного движения (во время сердечных сокращений) эта ткань не успевает набрать достаточную силу. Поврежденный участок отекает под действием внутреннего давления (особенно в левом желудочке).
• Расширение нижней полой вены. Наблюдается при инфаркте миокарда правого желудочка. Поскольку правая сторона сердца больше не может поддерживать кровоток, эта кровь собирается в крупных венах, ведущих к сердцу. Нижняя полая вена расширяется раньше и с большей силой, чем верхняя, так как под действием силы тяжести в ней скапливается больший объем крови.

Следует отметить, что небольшие участки инфаркта могут быть не видны на эхокардиографии. При этом у больного могут быть типичные ЭКГ-признаки и жалобы. Поэтому данное исследование широко используется для уточнения диагноза, но не является основным в плане постановки диагноза.

Сцинтиграфия миокарда

Сцинтиграфия (радионуклидное исследование) — относительно новый и дорогостоящий метод диагностики ОКС. Чаще всего используется при затруднениях с определением места инфаркта. Суть метода заключается в том, что здоровые кардиомиоциты и мертвые клетки обладают разной биохимической активностью. При введении в организм больного специальных химически активных веществ они будут избирательно накапливаться в здоровых или некротизированных участках (в зависимости от выбранного вещества). После этого визуализировать поврежденные участки уже не составляет труда.

Процедура выполняется следующим образом. В вену пациента вводят специальные реагенты. Наиболее широко используется изотоп технеция с молекулярной массой 99 (99mTc-пирофосфат). Он имеет особое свойство накапливаться только в зоне некроза миокарда. Это связано с накоплением в мертвых клетках избыточного кальция, который взаимодействует с изотопа. Этот анализ укажет на зону некроза, если масса омертвевших тканей больше нескольких граммов. Поэтому процедура не назначается при микроинфарктах. Технеций накапливается уже через 12 часов после инфаркта, но наиболее информативный результат получается между 24 и 48 часами. Более слабое нарастание отмечается еще в течение 1-2 недель.

Другой вариант с аналогичной технологией исполнения – изотоп таллия – 201Tl. Скорее, он сохраняется только жизнеспособными кардиомиоцитами. Таким образом, места, где изотоп не накапливается, будут участками некроза. Правда, дефекты накопления можно обнаружить и при некоторых формах стенокардии, когда некроз еще не наступил. Исследование информативно только в первые 6 часов после болевого приступа.

Минусом этих методов являются жесткие временные рамки, в которые можно получить достоверный результат. Также исследование не дает однозначного ответа, что является причиной некроза. Дефекты накопления могут выявляться и при кардиосклерозе другого генеза (не после инфаркта).

Коронарная ангиография

Коронарография — достаточно сложное исследование, но весьма информативное в плане диагностики ИБС и ОКС. Это инвазивный метод, требующий специальной медицинской и психологической подготовки пациента. Суть метода заключается во введении в полость коронарных артерий специального контрастного вещества. Он равномерно распределяется в крови, и на последующем рентгенологическом снимке достоверно видны границы сосудов.

Для этого исследования делается надрез бедренной артерии и через нее к сердцу проводится специальный катетер. Контрастное вещество вводят рядом с аортальным клапаном. Большая часть его поступает в коронарные артерии. Если причиной заболевания коронарных артерий является атеросклероз, коронароангиография выявит участки вазоконстрикции и наличие бляшек, представляющих угрозу в будущем. Если контраст вообще не распространился ни по одной из ветвей, это свидетельствует о наличии тромбоза (отслоившаяся бляшка или тромб другого происхождения полностью закупоривает просвет сосуда и кровь по нему не циркулирует).

Коронарография чаще всего проводится в профилактических целях для понимания характера стенокардии. При сердечном приступе и других острых состояниях ваше свидание опасно. Кроме того, существует определенный риск осложнений (провоцирование аритмии или инфекции). Перед операцией, шунтированием или ангиопластикой обязательно показана коронарография. В этих случаях хирургам необходимо точно знать, где находится сгусток или сужение.

Магнитно-резонансная томография

Ядерный магнитный резонанс (ЯМР) в настоящее время является одним из самых точных методов диагностики. Он позволяет визуализировать даже очень мелкие образования в организме человека, основанные на движении ионов водорода, которые в разном количестве присутствуют во всех тканях человека.

Для диагностики ОКС МРТ применяют сравнительно редко из-за ее высокой стоимости. Назначается перед оперативным лечением для уточнения локализации тромба. С помощью этого исследования также можно узнать состояние так называемой фиброзной шапочки (оценить возможность отслойки атеросклеротической бляшки), обнаружить отложения кальция в толще бляшки. Все это дополняет информацию о состоянии больного и позволяет поставить более точный диагноз.

Лечение острого коронарного синдрома (ОКС)

Догоспитальная помощь при остром коронарном синдроме включает:

1. Примите аспирин, чтобы подавить агрегацию тромбоцитов.
2. Обезболивание нитратами или опиатами.
3. Вдыхание кислорода

Терапия острого коронарного синдрома направлена ​​на остановку образования тромбов, нормализацию кровообращения, купирование ишемии, уменьшение размеров инфаркта миокарда, снижение нагрузки на сердечную мышцу, профилактику или лечение осложнений, стабилизацию нервно-эмоционального состояния сердца. Поскольку ОКС является неотложным состоянием, эффективность терапии во многом зависит от скорости диагностики.

Основное лечение острого коронарного синдрома включает следующие лекарственные препараты: антиагреганты, антикоагулянты, антиангинальные средства и другие препараты в качестве поддерживающей терапии в зависимости от симптоматики.

Лечение ОКС также обязательно включает постельный режим. Для купирования тревоги, панических атак, перепадов настроения иногда применяют легкие транквилизаторы (бензодиазепины).

Нередко у больных отмечаются диспепсия, задержка мочи (у лиц пожилого возраста). В этом смысле лечение ОКС можно дополнить препаратами для поддержания функции кишечника, антихолинергическими средствами.

Лекарственные препараты

Ваш врач, скорее всего, назначит лекарства, которые облегчат боль в груди и улучшат приток крови к сердцу. К ним могут относиться:

• Аспирин. Аспирин уменьшает образование тромбов, способствуя кровотоку через суженные артерии сердца. Первое, что сделает бригада скорой помощи, если заподозрит у вас ОКС, даст вам аспирин. Вас могут попросить разжевать аспирин, чтобы он быстрее всасывался в кровь. Если ваш врач придет к выводу, что ваши симптомы связаны с ОКС, он или она может порекомендовать вам принимать 81 миллиграмм аспирина в день.

Дополнительная информация: аспирин и сердечно-сосудистые заболевания Информация для пациентов.

• Тромболитики. Эти лекарства помогают растворить кровяной сгусток (тромб), который блокирует приток крови к сердцу. Если у вас развился сердечный приступ, чем раньше вы получите тромболитический препарат после его начала, тем выше ваши шансы остаться в живых и тем меньше будет повреждений вашего сердца. Однако, если вы находитесь рядом с больницей, где есть операционная, вам, скорее всего, сделают экстренную ангиопластику и установку стента вместо тромболитиков. Тромболитики обычно используются в тех случаях, когда дорога до рентгеноперационной занимает слишком много времени, например, в сельской местности.
  
• Нитроглицерин. Это лекарство от боли в груди временно расширяет суженные кровеносные сосуды, улучшая приток крови к сердцу и облегчая отток крови от сердца.
• Бета-блокаторы. Эти лекарства помогают расслабить сердечную мышцу, замедлить частоту сердечных сокращений и снизить кровяное давление, что снижает нагрузку на сердце. Эти лекарства могут увеличить приток крови к сердцу, уменьшить боль в груди и возможное повреждение сердца во время сердечного приступа.
• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА). Эти лекарства облегчают сердцу перекачку крови в аорту. Ваш врач может назначить ингибиторы АПФ или БРА, если у вас был умеренный или тяжелый сердечный приступ, который снизил насосную способность вашего сердца. Эти препараты также снижают кровяное давление и могут предотвратить второй сердечный приступ.
• Блокаторы кальциевых каналов. Эти лекарства помогают расслабить сердечную мышцу, улучшить приток крови к сердцу и облегчить отток крови от сердца. Блокаторы кальциевых каналов обычно назначают в тех случаях, когда симптомы сохраняются после приема нитроглицерина и бета-адреноблокаторов.
• Лекарства, снижающие уровень холестерина. Наиболее широко используемые препараты, известные под общим названием статины, снижают уровень холестерина в крови, снижая вероятность образования бляшек в артериях, а также могут стабилизировать бляшки, снижая вероятность их разрыва.
• Препараты, препятствующие свертыванию крови. Лекарства, такие как клопидогрел (плавикс) и прасугрел (эффиент), могут предотвратить образование тромбов, уменьшая способность тромбоцитов слипаться. Тем не менее, клопидогрел увеличивает риск кровотечения, поэтому обязательно сообщите всем своим лечащим врачам, что вы его принимаете, особенно если вам требуется какое-либо хирургическое вмешательство.

Операции и другие процедуры
Если лекарств недостаточно для восстановления притока крови к сердцу, врач может порекомендовать одну из следующих процедур:

• Ангиопластика и стентирование. При этой процедуре врач вводит длинную тонкую трубку (катетер) в участок полностью закупоренной или суженной артерии. Через катетер в суженную область вводят электрод со сдутым баллоном. Затем баллон надувают, сдавливая любые отложения на стенке артерии. Обычно в артерии оставляют сетчатый каркас (стент), чтобы в будущем она оставалась открытой.
• Аорто-коронарное шунтирование. Эта процедура создает альтернативный путь кровотока в обход пораженной коронарной артерии.

Медицинская реабилитация

Обеспечение приверженности пациентов к медикаментозной терапии:

• Поддерживающая доза АСК 75–100 мг в сутки у всех пациентов, перенесших НСПЭАКС в течение неопределенного времени.
• Назначение ингибиторов тромбоцитарных рецепторов P2Y12 в дополнение к АСК в течение 12 мес рекомендуется при отсутствии у больного противопоказаний, таких как высокий риск кровотечений. Тикагрелор в поддерживающей дозе 90 мг два раза в сутки рекомендуется при отсутствии противопоказаний (внутричерепное кровоизлияние в анамнезе или продолжающееся кровотечение) у всех пациентов с НСпST промежуточного и высокого риска (с повышенным уровнем тропонина), независимо от статуса, включая пациентов, ранее получавших клопидогрел в нагрузочной дозе. Лечение клопидогрелом следует прекратить, если доступен тикагрелор.

Клопидогрел в поддерживающей дозе 75 мг в сутки рекомендуется пациентам, которые не могут принимать тикагрелор или нуждаются в дополнительном назначении непрямых антикоагулянтов (фибрилляция предсердий + ОКС). Сокращение сроков двойной антитромбоцитарной терапии до 3-6 месяцев после ОКС с имплантацией стента с лекарственным покрытием (СЛП) допускается у пациентов с высоким риском кровотечений. Продление двойной антитромбоцитарной терапии более чем на 12 мес допустимо у отдельных пациентов после тщательной оценки риска ишемических явлений и кровотечений.

• Ингибиторы протонной помпы рекомендуются в сочетании с ДАТТ у пациентов с высоким (выше среднего) риском желудочно-кишечных кровотечений (язвы/кровотечения ЖКТ в анамнезе, антикоагулянтная терапия, хронический прием НПВП/кортикостероидов или наличие 2 и более следующие критерии: возраст ≥ 65 лет, диспепсия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, инфекция Helicobacter pylori, хроническое употребление алкоголя) (ИБ).
• Пациенты, получающие ингибиторы P2Y12, которым требуется несрочная несердечная обширная операция, должны отложить операцию на 5 дней при применении тикагрелора и клопидогрела, если это клинически возможно и если у пациента имеется высокий риск ишемических событий (IIa C). Если некардиохирургическое вмешательство невозможно отложить или имеются геморрагические осложнения, можно рассмотреть вопрос об отмене ингибиторов P2Y1 через 1 и 3 мес после ЧКВ с использованием СМС нового поколения и СЛП соответственно.
• Лечение высокоинтенсивными статинами рекомендуется начинать как можно раньше при отсутствии противопоказаний и продолжать его длительно (ИА).
• Ингибиторы АПФ рекомендуются пациентам с ФВ ЛЖ ≤40% или сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией или сахарным диабетом при отсутствии противопоказаний. БРА являются альтернативой при непереносимости ингибиторов АПФ (ИА).
• Бета-блокаторы рекомендуются пациентам с ФВ ЛЖ ≤ 40% при отсутствии противопоказаний (ИА).
• Антагонисты минералокортикоидных рецепторов рекомендуются пациентам с ФВ ЛЖ ≤35% или при наличии сердечной недостаточности или сахарного диабета после ОКС без СТАДИИ, но при отсутствии выраженной почечной дисфункции или гиперкалиемии (креатинин сыворотки <221 ммоль/л (2,5) мг/дл) для мужчин и <177 ммоль/л (2,0 мг/дл) для женщин, уровень калия в сыворотке крови <5,0 ммоль/л).
• У пациентов с уровнем холестерина ЛПНП ≥70 мг/дл (≥1,8 ммоль/л), несмотря на максимально переносимую дозу статина, следует рассмотреть возможность дополнительного снижения ЛПНП с помощью нестатина (эзетимиба).

Физическая реабилитация. Аэробные упражнения как часть программы кардиореабилитации должны быть предложены пациентам после NSTEACS с необходимостью оценки риска как объема, так и интенсивности упражнений. Если есть возможность, рекомендуется регулярно заниматься спортом три или более раз в неделю по 30 минут. Пациентам, ведущим малоподвижный образ жизни, следует настоятельно рекомендовать начинать программы легких упражнений после адекватной стратификации риска, связанного с физическими упражнениями. Контролируемое обучение пациентов с высоким риском.

Устранение факторов риска.

1. Рекомендовать прекращение курения всем пациентам при каждом посещении, возможно назначение бупропиона и никотинзаменителей в качестве специализированного лечения всем курильщикам, избегать пассивного курения (ИИ).
2. Соблюдение диеты (ИИ).
3. Достижение целевого систолического артериального давления <140 мм рт.ст. (II Б) диастолическое артериальное давление < 90 мм рт.ст. (<85 мм рт.ст у больных сахарным диабетом (IA).

Рекомендации	Класс	Уровень
Всем пациентам рекомендуется изменить образ жизни (включая отказ от курения, регулярные физические упражнения, здоровое питание).	Я	К
Лечение высокоинтенсивными статинами рекомендуется начинать как можно раньше при отсутствии противопоказаний и продолжать его длительное время.	Я	К
Ингибиторы АПФ рекомендуются пациентам с ФВ ЛЖ ≤40% или сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией или сахарным диабетом при отсутствии противопоказаний. БРА являются альтернативой при непереносимости ингибиторов АПФ.	Я	К
бета-блокаторы рекомендуются пациентам с ФВ ЛЖ ≤40%, если нет противопоказаний.	Я	К
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов, предпочтительно эплеренон, рекомендуются пациентам с ФВ ЛЖ ≤35% или с сердечной недостаточностью или сахарным диабетом после НСПЭАКС, но без значительной почечной дисфункции или гиперкалиемииa	Я	К
Рекомендуется целевое диастолическое артериальное давление <90 мм рт.ст. (<85 мм рт.ст у больных сахарным диабетом)	Я	К
Участие в хорошо организованной программе кардиологической реабилитации следует рассматривать как изменение образа жизни и привычек, а также улучшение приверженности лечению.	IIа	К
Пациенты с уровнем холестерина ЛПНП ≥70 мг/дл (≥1,8 ммоль/л), несмотря на максимальная переносимая доза статинов, следует рассмотреть возможность дополнительного снижения ЛПНП с помощью нестатиновых препаратовb	IIа	В
Следует учитывать достижение целевого систолического артериального давления <140 мм рт.ст.	IIа	В

Примечание: а — креатинин сыворотки <221 ммоль/л (2,5 мг/дл) для мужчин и <177 ммоль/л (2,0 мг/дл) для женщин, концентрация калия в сыворотке < 5,0 ммоль/л, б — на момент окончательной доработки рекомендации, эта рекомендация относилась только к эзетимибу.

Образ жизни после ОКС

Чтобы помочь предотвратить острый коронарный синдром или облегчить его симптомы, вы можете:

• Курение запрещено. Если вы курите, бросьте эту привычку: это улучшит здоровье вашего сердца. Если у вас возникли проблемы с отказом от курения, поговорите со своим врачом. Также важно избегать пассивного курения.
• Соблюдайте здоровую диету. Избыток насыщенных жиров и холестерина в вашем рационе может привести к сужению артерий сердца.Следуйте советам своего врача и диетолога, которые порекомендуют здоровую для сердца диету, включающую большое количество цельнозерновых, нежирного мяса, обезжиренного молока и а также фрукты и овощи. Также необходимо ограничить содержание в рационе насыщенных и трансжирных кислот и соли.
• Быть активным. Регулярная физическая активность и упражнения могут снизить риск острого коронарного синдрома, помогая вам достичь и поддерживать здоровый вес и контролировать диабет, высокий уровень холестерина и высокое кровяное давление. Упражнения не должны быть интенсивными. Например, ваше здоровье улучшится, даже если вы будете ходить всего 30 минут в день 5 дней в неделю. Кроме того, эти 30 минут можно даже разбить на три 10-минутных периода активности. Быть физически активным не обязательно означает покупать беговую дорожку для дома или посещать тренажерный зал. Такие занятия, как садоводство, танцы и уборка, также могут снизить риск сердечных заболеваний. Если активность вызывает боль в груди, замедлитесь или сделайте перерыв. Если это новая боль для вас, сообщите об этом своему врачу.
• Проверьте уровень холестерина. Регулярно проверяйте уровень холестерина в крови (для этого требуется анализ крови). Если ваш уровень холестерина слишком высок, ваш врач изменит вашу диету и рекомендации по лекарствам, чтобы снизить эти цифры и защитить ваше сердечно-сосудистое здоровье. Рекомендуется поддерживать уровень общего холестерина ниже 200 миллиграммов на децилитр (мг/дл), холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП или «хороший холестерин») выше 40 мг/дл у мужчин и выше 50 мг/дл у женщин. Рекомендуемые уровни холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП или «плохой» холестерин) будут зависеть от вашего индивидуального риска сердечных заболеваний. Если у вас низкий риск сердечных заболеваний, уровень холестерина ЛПНП должен быть ниже 130 мг/дл.Людям с умеренным риском сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуется уровень менее 100 мг/дл. У людей с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе у тех, кто уже перенес сердечный приступ, рекомендуется поддерживать уровень ЛПНП ниже 70 мг/дл.
• Проверьте свое кровяное давление. Проверяйте артериальное давление не реже одного раза в два года. Если у вас высокое кровяное давление или проблемы с сердцем, врач может порекомендовать вам более частые осмотры. Нормальное кровяное давление составляет менее 120/80 миллиметров ртутного столба.
• Поддерживайте массу тела в пределах нормы. Избыточный вес создает дополнительную нагрузку на сердце и может способствовать повышению уровня холестерина, высокого кровяного давления и диабета. Потеря веса может снизить риск развития ОКС.
• Научитесь справляться со стрессом. Чтобы уменьшить риск сердечного приступа, вы должны уменьшить стресс в повседневной жизни. Пересмотрите свое отношение к работе, если вы трудоголик, и найдите здоровые способы справиться со стрессовыми событиями в своей жизни или минимизировать их влияние. Эмоциональный стресс может усилить воспаление в артериях сердца и увеличить вероятность разрыва бляшки.
• Употребляйте алкоголь в умеренных количествах. Привычка употреблять более одного-двух стандартных алкогольных напитков в день приводит к повышению артериального давления, поэтому при необходимости сократите потребление алкоголя. Если вы решили пить алкоголь, делайте это в меру. Для здоровых взрослых это означает ограничение себя одной стандартной порцией в день для женщин и мужчин в возрасте 65 лет и старше и двумя стандартными порциями в день для мужчин в возрасте 65 лет и младше. Стандартная порция равна 360 мл пива, 120 мл вина или 45 мл 80-процентного ликера.

Профилактика и рекомендации

Начало здорового образа жизни может значительно помочь снизить некоторые факторы риска, связанные с острыми коронарными синдромами и сопутствующей коронарной болезнью. Рекомендуется придерживаться следующих рекомендаций:

• бросить курить;
• ограничить потребление алкоголя;
• регулярно делать умеренные физические нагрузки. Для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуется выполнять умеренные физические нагрузки, такие как ходьба, не менее 30 минут в день и не менее 5 дней в неделю;
• похудение и поддержание веса. Цель состоит в том, чтобы достичь индекса массы тела (ИМТ) от 18,5 до 24,9 кг/м²;
• придерживайтесь здорового питания: поддерживайте потребление фруктов и овощей, избегая чрезмерного употребления красного мяса; в частности, ограничить потребление насыщенных жирных кислот и ввести в рацион полиненасыщенные жирные кислоты;
• держать стресс под контролем.

Особое внимание следует уделять профилактике у пациентов, знакомых с ранней ИБС или имеющих заболевания, которые могут быть связаны с проблемами сердца, такие как высокое кровяное давление, гиперлипидемия, сахарный диабет.

Важно соблюдать показания и медикаментозную терапию, предложенную врачом, чтобы снизить риск серьезных осложнений.