Миелодиспластический синдром — причины, симптомы, диагностика и лечение

Общие сведения

Миелодиспластический синдром — группа заболеваний и состояний с нарушением миелоидного кроветворения и высоким риском развития острого лейкоза. Вероятность развития увеличивается с возрастом, в 80% случаев этот синдром диагностируют у людей старше 60 лет. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины. Миелодиспластический синдром редко встречается у детей. В последние десятилетия гематологи отмечают рост заболеваемости среди лиц трудоспособного возраста. Предполагается, что причиной «омоложения» болезни могло стать значительное ухудшение экологической обстановки.

До недавнего времени лечение миелодиспластического синдрома было только симптоматическим. Сегодня специалисты разрабатывают новые методы терапии, однако эффективное лечение этой группы заболеваний остается одной из самых сложных проблем современной гематологии. До сих пор прогноз миелодиспластического синдрома зависит в основном от особенностей течения заболевания, наличия или отсутствия осложнений. Лечение проводят специалисты в области онкологии и гематологии.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В 80-90% случаев этиология МДС неизвестна; в 10-15% случаев развитию заболевания предшествовала цитостатическая и/или лучевая терапия, которая проводилась по поводу системного поражения соединительной ткани или другого онкогематологического или онкологического процесса. К факторам, повышающим риск развития МДС, относятся курение, контакт с бензином, инсектицидами, пестицидами и органическими веществами.

Изучение патогенеза МДС на протяжении нескольких десятилетий позволило выделить несколько основных этапов развития этих заболеваний. Воздействие повреждающих факторов на плюрипотентные гемопоэтические стволовые клетки (ГСК) приводит к формированию клонального кроветворения, в том числе всех клеточных линий, реактивным изменениям микроокружения стромы и лимфатической системы, приводящим к усилению пролиферации и апоптоза в костном мозге (КМ). Появление новых мутаций способствует большей клональной эволюции уже существующего патологического клона, что сопровождается снижением апоптоза и трансформацией в ОЛ.

Эпидемиология

Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В Европе и США заболеваемость в общей популяции составляет около 4-5 случаев на 100 000 жителей в год. Более 80% больных МДС старше 60 лет. После 60 лет частота увеличивается до 20-50 случаев на 100 тыс населения в год. В целом в Европе ежегодно диагностируют около 25 тысяч новых случаев. Учитывая постоянное «старение» европейского населения, считается, что число больных МДС в ближайшие десятилетия будет продолжать увеличиваться.
Статистических данных о заболеваемости и распространенности МДС в России нет.

Важнейшие особенности МДС

• Миелодиспластический синдром представляет собой дисфункцию гемопоэтических стволовых клеток, которая приводит к клональной пролиферации аномальных гемопоэтических стволовых клеток.
• Заболевание обычно проявляется анемией (чаще всего), лейкопенией и/или тромбоцитопенией.
• Часто развивается трансформация в острый миелоидный лейкоз.
• Азацитидин и децитабин облегчают симптомы и снижают скорость трансформации в острый лейкоз.
• Трансплантация стволовых клеток является единственным методом лечения и терапией выбора для молодых и здоровых пациентов.

Причины миелодисплазии

В норме костный мозг здорового человека вырабатывает:

• эритроциты, которые переносят кислород по всему телу
• лейкоциты, которые помогают бороться с инфекцией
• тромбоциты, помогающие свертываться крови.

При МДС костный мозг не вырабатывает достаточное количество здоровых клеток крови. Вместо этого он производит аномальные клетки, которые не полностью развиты. По мере прогрессирования рака незрелые клетки крови постепенно захватывают костный мозг и вытесняют здоровые, в результате чего в кровоток попадает все меньше и меньше зрелых клеток. Эта форма рака может развиваться медленно или быстро и агрессивно, а у некоторых пациентов может перейти в лейкемию: острый миелоидный лейкоз (ОМЛ).

Причина миелодиспластических синдромов неизвестна. Затем у пациента диагностируют первичную миелодисплазию. В редких случаях химиотерапия может быть причиной миелодиспластического синдрома. Это явление известно как вторичный МДС.

Классификация ВОЗ

В 2002 г. Всемирная организация здравоохранения предложила новую классификацию миелодиспластических синдромов; в 2008 году поступили предложения по его доработке.

В классификации ВОЗ выделяют подгруппы: рефрактерная анемия и рефрактерная анемия с кольцевидными сидеробластами, рефрактерная цитопения с множественной дисплазией, рефрактерная анемия с избытком бластов-1 (содержание бластов в костном мозге менее 10%), рефрактерная анемия с избытком бластов-1 2 (содержание бластов в костном мозге превышает 10%), синдром делеции 5q и неклассифицированный миелодиспластический синдром (с кольцевидными сидеробластами или без них).

Пациенты, ранее классифицированные как больные хроническим миеломоноцитарным лейкозом, относятся к группе миелодиспластических синдромов/миелопролиферативных заболеваний.

Синдром делеции 5q, выделенный в отдельную подгруппу в классификации Всемирной организации здравоохранения, характеризуется изолированной делецией 5q и менее чем 5% бластов в костном мозге, часто в сочетании с тромбоцитозом.

Характеристики различных типов МДС по классификации ВОЗТип МДС Изменения крови Изменения стула

Рефрактерная анемия (РА)	Анемия, менее 1% бластов	Эритроидная дисплазия, менее 5% бластов
Рефрактерная анемия с кольцевидными сидеробластами (RAKS)	То же, что и дополненная реальность	то же, что и при РА, ⩾ 15% кольцевидных сидеробластов
Рефрактерная цитопения с множественной дисплазией роста (RCMD)	Цитопения в 2-3 побегах, менее 1% бластов	Дисплазия в более чем 10% клеток 2 или 3 почек, менее 5% бластов, менее 15% кольцевидных сидеробластов
Рефрактерная цитопения с многолинейной дисплазией и кольцевыми сидеробластами (RCMD-KS)	То же, что RCMD	То же, что и RCMD, ⩾ 15% кольцевидных сидеробластов
Рефрактерная анемия с избытком бластов, тип I (РАИБ-1)	Цитопения, менее 5% бластов	5-9% взрывов
Рефрактерная анемия с избытком бластов, тип II (РАИБ-2)	Цитопения, 5-19% бластов	10-19% взрывов
5q-синдром	Анемия, нормальные или повышенные тромбоциты	Нормальное или повышенное количество мегакариоцитов с гипосегментированными ядрами; изолированная делеция 5q31
Неклассифицированный МДС (МДС-Н)	Цитопения	Однолинейная дисплазия в нейтрофильных или мегакариоцитарных ростках, бластов менее 5%, палочки Ауэра отсутствуют

Всемирная организация здравоохранения предложила исключить из группы миелодиспластических синдромов рефрактерную анемию с избытком бластов в стадии трансформации (диагноз острого миелоидного лейкоза устанавливают, если содержание бластов в костном мозге превышает 20%, в то время как ранее, для установления этого диагноза содержание бластов должно было превышать 30%). Однако миелодиспластические синдромы отличаются от впервые диагностированного острого миелоидного лейкоза не только содержанием бластов, но и течением заболевания в силу определенных биологических свойств. Кроме того, эти группы заболеваний часто различаются по частоте терапевтических ответов.

Симптомы

Основные клинические проявления миелодиспластического синдрома неспецифичны и возникают в результате изменения количества клеток крови. Прежде всего, это цитопенический синдром, то есть совокупность состояний, обусловленных уменьшением количества определенных клеток в периферической крови. Отдельно можно выделить следующие синдромы:

• анемический синдром: возникает при снижении количества эритроцитов и/или гемоглобина. Включает бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, слабость, повышенную утомляемость, раздражительность, шум в ушах или звон в ушах, головокружение, одышку, сердцебиение даже при легкой физической нагрузке, выпадение волос, изменения ногтей (стрии ногтевых пластин, их принятие ложкообразной формы). Также могут возникать заложенность в углах рта, глоссит (налет, жжение на языке, потеря вкусовой чувствительности), извращение вкуса и обоняния, в ряде случаев — дизурические расстройства. Встречается у подавляющего большинства больных.
• геморрагический синдром – возникает в результате снижения количества тромбоцитов. Проявляется повышенной кровоточивостью: появлением кровоизлияний на коже и слизистых оболочках различной величины от синяков до крупных кровоподтеков, кровотечениями (носовыми, маточными, десневыми, желудочно-кишечными) и кровоизлияниями во внутренние органы (мозг, сетчатку, суставы).
• лейкопения – уменьшение количества лейкоцитов. Поскольку основным звеном клеточного иммунитета являются лейкоциты, добавляются инфекции, вызывающие другие симптомы. Очень часто, примерно в половине случаев, возникает только изолированная нейтропения — уменьшение количества только одного вида лейкоцитов — нейтрофилов. Кроме того, отмечается постепенное ослабление организма, лихорадка, озноб, учащение пульса, беспокойство, головные боли.

Другие симптомы включают в себя:

• инфекционные осложнения,
• В-симптомы (лихорадка, ночная потливость, похудание),
• Увеличенная селезенка
• аутоиммунные проявления. В 10% случаев они являются первыми проявлениями миелодиспластического синдрома: системный васкулит, некротический панникулит, серонегативный артрит, ревматическая полимиалгия, Кумбс-положительная гемолитическая анемия, перикардит, плеврит.

В то же время следует отметить, что у значительного числа больных с относительно доброкачественными формами миелодиспластического синдрома длительное время могут не проявляться какие-либо симптомы, и в этом случае заболевание может быть случайной находкой, выявляемой впервые при проведении анализа общей крови.

Клиническая картина

МДС отличается отсутствием типичной клинической картины. Симптомами МДС являются последствия дисмиелопоэза, т е цитопении: анемия, нейтропения и тромбоцитопения (анемия Hb менее 110 г/л, нейтрофилы менее 1800 в 1 мкл крови, гематокрит менее 36% эритроцитов в общий объем крови в организме; тромбоциты менее 100 000 в 1 мкл крови).

Очень часто МДС проявляется цитопениями, преимущественно анемией. При этом необходимо дифференцировать МДС от железодефицитной или витамин В12-дефицитной анемии, постгеморрагической анемии, анемии при хронических и онкологических заболеваниях или ассоциированной с хронической почечной недостаточностью, а также апластической анемии, пароксизмальной ночной гемоглобинурии. У 10% больных имеются признаки инфекции и у несколько меньшей части больных заболевание проявляется кровотечением.

В этом смысле диагностика МДС основывается исключительно на лабораторных и инструментальных методах, ключевыми из которых являются полный клинический анализ периферической крови, некоторые биохимические исследования, а также морфологические анализы образцов аспирата и биоптатов костного мозга.

Дифференциальный диагноз МДС также затруднен из-за множества состояний, которые имеют общие с МДС клинические и лабораторные проявления.

Диагностика

При сборе анамнеза врач обращает внимание на время появления первых жалоб, их динамику, сопутствующие заболевания и особенности проводимой по ним терапии, наличие профессиональных вредностей. При осмотре могут обратить внимание следующие проявления различных синдромов:

• Бледность кожи и слизистых оболочек,
• Наличие признаков геморрагического синдрома (множественные гематомы, кровоподтеки, кровоизлияния в слизистые),
• Отек,
• Увеличение селезенки и лимфатических узлов;
• Нарушения в работе ЦНС, сердечно-сосудистой, легочной, мочевыделительной, эндокринной и костно-суставной систем, органов желудочно-кишечного тракта.

Следующим этапом диагностического поиска является лабораторное исследование.

Основным тестом для выявления цитопении является общий анализ крови. Его основные характеристики следующие:

• Снижение гемоглобина ниже 110 г/л,
• Снижение абсолютного числа нейтрофилов ниже 1,8×10 9 мкл,
• Снижение тромбоцитов ниже 100×10 9 л.

Может наблюдаться как изолированное снижение одного из показателей, так и их сочетание. Важно отметить, что снижение работоспособности должно быть длительным, стойким (не менее 6 месяцев) и не иметь других причин.

Всем больным с подозрением на миелодиспластический синдром показано выполнение пункции и трепанобиопсии костного мозга с последующим гистологическим исследованием и, при необходимости, иммуногистохимическим исследованием.

Поскольку жалобы, возникающие при миелодиспластическом синдроме, неспецифичны и могут быть проявлениями других заболеваний, разработаны критерии, на основании которых ставится диагноз. Назначить необходимые, определяющие и дополнительные критерии.

К обязательным критериям относятся стабильная цитопения вследствие повреждения хотя бы одного кроветворного ростка в костном мозге в течение не менее 4 мес; выявление характерных изменений кариотипа при цитогенетическом исследовании пунктирного костного мозга.

К решающим критериям относятся:

• дисплазия ≥10% всех клеток одного из ростков кроветворения, выявленная при морфологическом исследовании костного мозга;
• кольцевые сидеробласты в количестве 15% и более или 5% и более при условии обнаружения мутации SF3B1;
• от 5% до 19% бластных клеток в костном мозге или от 2% до 19% бластных клеток в периферической крови;
• типичные аномалии кариотипа (-7, 5q- и др.), выявляемые при стандартном цитогенетическом исследовании или FISH.

Дополнительные критерии учитываются при наличии необходимых критериев и при отсутствии решающих критериев. К ним относятся атипичный иммунофенотип клеток костного мозга с характерными признаками миелодиспластического синдрома и характерными изменениями гистологии костного мозга.

Следует отметить, что диагноз может быть поставлен и при менее выраженной цитопении (например, гемоглобин 115 г/л, количество тромбоцитов >100×10 9 /л), если при цитогенетическом исследовании костного мозга выявляются значительные изменения кариотипа.

Для исключения других заболеваний и индивидуализации лечебной тактики показаны также следующие анализы:

• Общий анализ мочи – для диагностики сопутствующих заболеваний, а также для оценки развития токсичности почек на фоне терапии;
• Биохимический анализ крови – для выявления наличия признаков разрушения форменных элементов крови, сопутствующих заболеваний, а также для оценки побочных эффектов терапии;
• Изучение сывороточных показателей обмена железа — для оценки его исходного уровня и изменения последнего в процессе лечения;
• Определение уровня витамина В12 и фолиевой кислоты – для оценки содержания витаминов группы В и назначения соответствующей терапии их дефицита;
• Изучение уровня эритропоэтина в крови актуально для больных с синдромом анемии, которым в рамках проводимой терапии планируют переливание эритроцитарной массы;
• Анализ крови с помощью проточной цитометрии применяют для выявления клеточного клона пароксизмальной ночной гемоглобинурии, если у больного менее 5% бластных клеток в костном мозге и выявляются признаки внутрисосудистого гемолиза (разрушения клеток крови). Поскольку эти клетки выявляют у 18-25% больных миелодиспластическим синдромом, необходима коррекция лечебной тактики;
• Коагулограмма – для определения состояния свертывающей системы крови;
• Определение уровня иммуноглобулинов — при развитии инфекционных осложнений;
• Определение количества меди, свинца и цинка в периферической крови. Показан при обнаружении сидеробластных клеток;
• Исследование соединительнотканных маркеров воспаления (антистрептолизин-О, ревматоидный фактор) — для исключения аутоиммунного заболевания как причины цитопении;
• Анализ уровня гормонов щитовидной железы – для исключения гипотиреоза;
• Исследование периферической крови и/или костного мозга, окрашенного на парвовирус В19, так как он является одной из причин развития миелодиспластического синдрома и требует назначения специальной противовирусной терапии. Проводится при диагностированной анемии и угнетении ростка костного мозга, предшественника эритроцитов на 10% и более.

Наконец, больным может быть назначен ряд инструментальных обследований, направленных на выявление сопутствующих заболеваний и исключение других причин цитопении:

• УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, щитовидной железы, органов малого таза у женщин и предстательной железы у мужчин;
• МРТ головного мозга,
• КТ грудной клетки,
• ЭГДС.

Необходимо подчеркнуть, что выявленные нарушения должны быть стойкими и выявляться в рамках двух-трех обследований, проводимых в течение 6-12 месяцев.

Поэтому можно сделать вывод, что при подозрении на миелодиспластический синдром необходимо тщательное и полное обследование для исключения всех других возможных заболеваний, которые могут стать источником симптомов, в основном цитопении.

План обследования пациентов

Для исследования крови на изменения периферической крови проводят комплексный, с подсчетом ретикулоцитов (ускоренный эритропоэз с макроцитозом в ответ на гемолиз, а острая кровопотеря приводит к увеличению ретикулоцитов), тромбоцитов и лейкоцитов, клинический анализ крови тест на счет. Типичными находками являются изменения формы клеток, патологические включения и уменьшение числа клеток одного или нескольких кроветворных ростков.

Еще одним ключевым исследованием с точки зрения диагностики МДС, оценки прогноза и выработки тактики лечения больных являются морфологическое, иммуногистохимическое и цитогенетическое исследования ткани костного мозга. Исследование точечного костного мозга в этом отношении несравненно информативнее, чем определение морфологического состава периферической крови.

Используются два метода получения материала: аспирационная биопсия костного мозга и трепанобиопсия гребня подвздошной кости.

Цитологическое исследование костного мозга (миелограмма) позволяет оценить наличие миелоидной дисплазии.

Гистологическое исследование костного мозга (трепанобиопсия) позволяет оценить архитектуру костного мозга, диффузный или очаговый характер изменений в нем, изучить соотношение кроветворной и жировой ткани, выявить атипичные клетки и др. аспирация костного мозга при стернальной пункции в той или иной мере изменяет структуру костного мозга и не исключает примеси периферической крови к пунктату. Поэтому трепанобиопсия обязательна для подтверждения диагноза МДС.

Биохимические исследования обмена железа, содержания витамина В12 и фолиевой кислоты, иммунологические тесты призваны помочь в дифференциальной диагностике с анемиями различного генеза, учитывая, что 80% больных МДС имеют анемию.

МДС необходимо дифференцировать с другими онкогематологическими заболеваниями, включая острые и хронические лейкозы, а также лимфопролиферативные заболевания.

Некоторые характерные для МДС изменения (особенно моноцитоз, цитопенические нарушения) можно наблюдать при некоторых инфекционных процессах.

При интоксикации тяжелыми металлами могут отмечаться изменения эритроцитарного ростка, сходные с таковыми при сидеробластной анемии.

У пациентов с наследственными цитопениями рекомендуется дополнительное генетическое тестирование для выявления анемии Фанкони и врожденного дискератоза.

Минимальные диагностические критерии

К минимальным диагностическим критериям МДС относятся обязательные диагностические условия — стабильная цитопения в течение не менее 6 мес (если цитопения не сопровождается специфическим кариотипом или двухлинейной гемопоэтической дисплазией — в этих случаях продолжительность стабильной цитопении должна быть не менее 2 мес).

• исключение других заболеваний, которые могут вызвать развитие дисплазии и/или цитопении.

В дополнение к этим двум диагностическим условиям диагноз МДС должен соответствовать хотя бы одному из трех основных критериев:

• дисплазия (⩾ 10% клеток одного или нескольких из трех основных гематопоэтических ростков в костном мозге).
• содержание бластов в костном мозге составляет от 5 до 19 %.
• определенный кариотип, такой как делеция (5q), делеция (20q), +8 или -7/делеция (7q).

Кроме того, для диагностики МДС используются дополнительные критерии, включающие результаты проточной цитометрии, гистологических и иммуногистохимических исследований костного мозга, выявление молекулярных маркеров.

Морфологическое исследование биоптатов, полученных при двусторонней трепанобиопсии, полезно, помимо верификации диагноза самого МДС, в плане дифференциальной диагностики с лимфопролиферативными и другими миелопролиферативными заболеваниями.

Методы лечения

Не всем пациентам с МДС требуется терапия. Больные без анемии, геморрагического синдрома, инфекционных осложнений могут наблюдаться и не лечиться (тактика «наблюдай и выжидай»).

Выбор лечебной тактики во многом определяется возрастом больного, соматическим статусом, степенью риска по шкале IPSS, WPSS, наличием совместимого донора.

Можно выделить следующие направления терапии МДС:

• Сопутствующая терапия включает переливание различных компонентов крови (эритроцитарной массы, тромбоконцентрата), терапию эритропоэтином, тромбопоэтином. У пациентов, получающих частые переливания крови, развивается перегрузка железом. Железо оказывает токсическое действие на различные ткани и органы, в основном на сердце и печень, поэтому этим больным следует назначать железохелатирующие препараты, энтеросорбенты (десферал, эксжаде).
• Иммуносупрессивная терапия более эффективна у больных с гипоцеллюлярным костным мозгом, нормальным кариотипом и наличием HLA-DR15. Леналидомид, обладающий иммуномодулирующим и антиангиогенным действием, продемонстрировал свою эффективность у трети больных с рефрактерной анемией (по критериям ВОЗ) и низкого риска (по IPSS), а также у больных с синдромом 5q. Эффективность лечения в этом случае очень высока; У 95% больных достигается цитогенетическая ремиссия.
• Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток от совместимых доноров является методом выбора у больных с миелодиспластическим синдромом. Аллогенная трансплантация костного мозга показана больным МДС моложе 65 лет, с хорошим соматическим статусом, при наличии HLA-совместимого донора, поскольку трансплантация является потенциально радикальным методом лечения МДС.
• Химиотерапия. Например, низкие дозы цитарабина широко используются в России и Европе для лечения пациентов с МДС и ОМЛ, которым противопоказана ТКМ или интенсивная химиотерапия. Мнения исследователей о целесообразности применения низкоинтенсивной терапии расходятся. Дэвид Боуэн считает, что нет оснований рекомендовать его рутинное применение при МДС: 3 крупных рандомизированных исследования (141 пациент) показали, что применение низких доз цитарабина не увеличивает продолжительность жизни больных МДС. Однако более недавнее исследование пациентов с ОМЛ и МДС высокого риска показало, что пациенты, получившие более 1 цикла LDAC, жили дольше, чем те, кто получал поддерживающую терапию. Этим способом,Остается актуальной потребность в низкоинтенсивной терапии с доказанной эффективностью и лучшей переносимостью, чем LDAC, которая повысит выживаемость пациентов с МДС высокого риска. Высокодозная химиотерапия применяется у больных ЭРА с гиперцеллюлярной и нормоцеллюлярной костью, с трансформацией в ОМЛ. Пятилетняя выживаемость составляет около 18 %.
• Гипометилирующие препараты. В результате углубленного изучения биологии МДС появились и широко обсуждаются в последние годы перспективные новые терапевтические подходы, по которым проводятся многочисленные клинические испытания. К ним относятся ингибиторы метилирования ДНК (5-азацитидин, децитабин) и иммуномодулятор леналидомид. 5-азацитидин имеет двойной механизм действия. Он интегрируется не только в молекулу ДНК, но и в молекулу РНК. В процессе метилирования ДНК гипометилирующие агенты ковалентно связываются с ДНК-метилтрансферазой, что приводит к реактивации генов, после чего восстанавливаются гемопоэтические клетки-предшественники и нормальный гемопоэз азацитидин,встраиваясь в молекулу РНК, уменьшает ее количество в клетках, что приводит к цитостатическому эффекту вне зависимости от клеточной фазы. На основании результатов исследования 3 фазы AZA-001, международного многоцентрового контролируемого исследования с параллельными группами, в котором сравнивали пациентов с МДС/ОМЛ высокого риска (критерии ВОЗ) со стандартной терапией (дополнительная терапия, интенсивная химиотерапия, доза цитарабина), азацитидин зарегистрирован, в том числе в Российской Федерации, для лечения этих больных. Показано, что азацитидин увеличивает общую выживаемость в 2,5 раза и зарегистрирован для лечения этих больных, в том числе в Российской Федерации. Показано, что азацитидин увеличивает общую выживаемость в 2,5 раза.в том числе в РФ, для лечения этих больных. Было показано, что азацитидин увеличивает общую выживаемость в 2,5 раза.

Оценка эффекта проведённого лечения

Значительное разнообразие клинических проявлений различных заболеваний, объединяемых в понятие «миелодиспластический синдром», затрудняет разработку единой шкалы, по которой можно оценить эффективность лечения. В настоящее время применяется классификация IWG (International Working Group), которая включает следующие варианты:

• Полная ремиссия: в костном мозге определяется не более 5% или 30×10 9 /л бластных клеток,
• Частичная ремиссия: в костном мозге количество бластных клеток больше 5%, но уменьшилось на 50% и более от исходного значения, показатели периферической крови аналогичны критериям полной ремиссии,
• Ремиссия костного мозга: в костном мозге количество бластных клеток превышает 5%, но уменьшилось на 50% и более по сравнению с исходным уровнем,
• Стабилизация: отсутствие признаков частичной ремиссии и признаков прогрессирования заболевания в течение 8 недель,
• Цитогенетическая ремиссия: выделяют полную ремиссию, предпосылкой которой является исчезновение исходных нарушений кариотипа и отсутствие новых. Снижение числа клеток с хромосомными аномалиями на 50% и более считается частичной цитогенетической ремиссией.

Отдельно выделяют состояние, называемое гематологическим улучшением. Для его установления необходимо соблюдение и соблюдение следующих критериев в течение не менее 8 недель:

• Эритроидная реакция. Исходный уровень гемоглобина был менее 110 г/л; при наличии реакции гемоглобин повышается на 15 единиц и более, снижается
  необходимость переливания эритроцитарной массы.
• Реакция нейтрофилов. Исходное количество нейтрофилов менее 1,0 х 10 9 /л. Отмечается увеличение количества нейтрофилов более чем на 100% от исходных значений, а их абсолютное число больше 0,5х10 9 /л.
• Реакция тромбоцитов. Исходное количество тромбоцитов менее 100х10 9 /л. Абсолютное количество тромбоцитов должно увеличиться до 30×10 9 /л и более или, если исходный уровень тромбоцитов был меньше 20, увеличиться до 20×10 9 /л и как минимум удвоиться.

Прогрессирование заболевания также устанавливается по определенным критериям:

• снижение количества гранулоцитов или тромбоцитов не менее чем на 50% от максимального значения за все время заболевания,
• снижение уровня гемоглобина на 20 г/л и более,
• увеличение бластных клеток на 50% и более,
• зависимость от переливания клеток,
• нарастание цитопении при стабильных показателях бластных клеток.

Трансформацию в острый миелоидный лейкоз определяют при обнаружении более 20% бластных клеток в костном мозге или точечной периферической крови.

Динамическое наблюдение

В связи с хроническим течением миелодиспластического синдрома и риском его злокачественного перерождения всем больным в течение жизни рекомендуется постоянное динамическое наблюдение у гематолога. График визитов к врачу и прохождения диагностических исследований устанавливается индивидуально для каждого пациента в зависимости от варианта миелодиспластического синдрома, его течения, возраста пациента и наличия сопутствующей патологии.

Прогноз при МДС

Прогноз во многом зависит от типа миелодиспластического синдрома и наличия сопутствующих заболеваний. Синдром делеции 5q, рефрактерная анемия или рефрактерная анемия с сидеробластами редко прогрессируют в более агрессивные формы.

Международная пересмотренная система прогностической оценки (IPSS-R) предсказывает прогноз у пациентов с МДС. Индекс IPSS-R включает следующие факторы риска:

• Цитогенетический анализ: неблагоприятный прогноз дальнейшего течения заболевания, обусловленный высоким уровнем факторов риска или множественными патологическими изменениями.
• Процент бластов костного мозга: худший прогноз, связанный с повышенным количеством (особенно > 10%) бластов
• Степень цитопении: худший прогноз, связанный с гемоглобином < 8 г/дл (< 80 г/л), количеством тромбоцитов < 50 000/мкл (< 50 x 109/л) и абсолютным числом нейтрофилов (АНЧ) < 800/мкл (0,8 × 109/л)

Прогноз ухудшается при увеличении числа факторов риска. У пациентов с низким риском медиана общей выживаемости составляет примерно 0,8 года. У пациентов с низким риском медиана общей выживаемости составляет около 8 лет.