Синдром билиарного сладжа: причины и стадии проявления

Билиарный сладж — что это и как выглядит?

Термин «желчный сладж» появился в 70-х годах прошлого века и пришел из англоязычной литературы. Билиарная — от латинского слова biliaris, означающего желчь, и грязи (англ. Sludge) — «взвесь, грязь, грязь, муть, слизь, песок, ледяная каша», поскольку четкого перевода нет, используется термин грязь.

Под билиарным сладжем в настоящее время понимают всю неоднородность желчи в желчном пузыре и желчных протоках, которая выявляется при УЗИ. Выявление билиарного сладжа является начальной стадией желчнокаменной болезни, ее преконкрементной стадией.

Первые попытки выделения докальциевой стадии желчнокаменной болезни впервые были предприняты в 70-х годах прошлого века, когда ученые выделили начальную стадию желчнокаменной болезни, понимая под ней биохимические изменения качества желчи с последующими физико-химическими изменениями ее структуры, приводящие к образованию кристаллов холестерина, образованию билиарного сладжа.

Прорыв в изучении и диагностике начальных стадий желчнокаменной болезни произошел, когда широкое распространение получили ультразвуковые (УЗИ) исследования, позволившие создать классификацию желчнокаменной болезни и выделить виды билиарного сладжа. В настоящее время любая неоднородность желчи, выявляемая при УЗИ, называется билиарным сладжем.

Общие сведения

Диагностика билиарного сладжа как самостоятельного патологического состояния стала возможной после широкого внедрения ультразвуковых методов исследования печени и желчевыводящих путей. Распространенность расстройства в популяции составляет 1,7-4%, у больных с заболеваниями органов пищеварительного тракта — 7-8%, у больных с гепатобилиарной патологией — 24,4-55%. Шлам содержит кристаллы холестерина, муцин, билирубинат кальция и другие пигменты. Чаще всего заболевание выявляют у женщин старше 55 лет. Большинство гастроэнтерологов и гепатологов считают наличие кристаллической билиарной взвеси у больного доклинической (преконкрементной) формой желчнокаменной болезни.

Эпидемиология

Распространенность билиарного сладжа невелика и составляет 0-0,20% у мужчин и 0,18-0,27% у женщин, но при определенных условиях может быть выше .

Патогенез

Механизм образования билиарного сладжа основан на возникающем дисбалансе между содержанием литогенных и антинуклеирующих факторов. При высокой концентрации холестерина начинается нуклеация — отложение его кристаллов в желчи. В дальнейшем выпавшие в осадок частицы агрегируют в микролиты, которые увеличиваются в размерах и превращаются в желчные камни. Ускоренному осаждению холестерина способствуют нарушения желчеотделения функционального или органического происхождения. В зависимости от причин образования сладжа в состав желчного содержимого могут входить пигменты, кальций и другие компоненты желчи.

Классификация

В зависимости от происхождения кристаллической взвеси заболевание бывает первичным (эссенциальным) и вторичным, связанным с действием установленных этиологических факторов. При систематизации вариантов билиарного сладжа учитывают состав кристаллов (с преобладанием холестерин-муцинового комплекса, солей кальция или пигментов, содержащих билирубин), наличие желчнокаменной болезни и сократительную активность желчного пузыря. Для выбора лечебной тактики важно знать ультразвуковую форму заболевания:

• Эхо подвеска. Начальная стадия образования ила. Протекает бессимптомно, выявляется случайно при плановом осмотре больного. Требует динамического наблюдения.
• Сгустки желчного шлама. Классический вариант заболевания с наличием гиперэхогенных образований на УЗИ. Рекомендуется назначение активной антилитогенной терапии.
• Специальные формы. Имеются признаки микрохолелитиаза, холестериновые полипы в желчном пузыре, образование мастичной желчи. Может быть показано хирургическое вмешательство.

Эхонеоднородная желчь со сгустками

Желчь с наличием единичных или множественных участков повышенной эхогенности, с четкими или нечеткими контурами, смещенная, без акустического затенения (рыхлые сгустки), чаще располагающаяся по задней стенке желчного пузыря.

Взвесь гиперэхогенных частиц

Точечные образования, единичные или множественные, смещаемые гиперэхогенные образования, не дающие акустической тени, выявляемые при изменении положения тела.

Замазкообразная желчь

Эхонеоднородная желчь с участками, близкими по эхогенности к паренхиме печени, смещена или фиксирована к стенке желчного пузыря, видна в виде четкого контура, не отбрасывающего акустической тени.

В клинической практике более чем в 70% случаев встречается 2 вариант билиарного сладжа: взвесь гиперэхогенных частиц, частота выявления двух других вариантов сладжа составляет 10-12 %.

Чувствительность УЗИ в диагностике билиарного сладжа составляет 55-65%, а специфичность превышает 90 %.

Среди больных с характерными жалобами на повреждения желчевыводящих путей и желчного пузыря билиарный сладж обнаруживается в 24-55% случаев.

Процесс образования

В медицине явление сладжобразования в полом органе связывают с нарушением обмена веществ, в результате которого изменяется химический состав желчи. Процесс протекает на фоне застойных явлений, в результате чего наблюдается преобладание литогенных свойств.

Желчь концентрируется и насыщается холестерином, избыток которого постепенно превращается в микрокристаллы. Со временем они объединяются и образуют микролиты (мелкие песчинки), из которых постепенно формируются камни в желчном пузыре. Катализатором реакции является нарушение отхождения и выведения желчи.

Формы

По характеру состава содержимого желчного пузыря сладж-синдром подразделяют на:

• микролитиаз (в желчном пузыре выявляются мелкие включения, при изменении положения тела больного происходит изменение (в самом желчном пузыре) уровня взвеси (содержимого желчного пузыря, состоящего из кристаллов холестеринового (похожего на жир) вещества), соли кальция, белок) — определяется при УЗИ (УЗИ) желчного пузыря;
• замазкообразные желчные сгустки (самоперемещающиеся в желчном пузыре при УЗИ);
• сочетание микролитиаза с густой желчью (замазка.

По содержимому желчного пузыря:

• преобладают кристаллы холестерина;
• преобладают соли кальция;
• преобладают включения билирубина (билирубин — желчный пигмент (краситель), компонент желчи).

По механизму развития различают первичный и вторичный сладж-синдром.

• Первичный грязевой синдром. Протекает как самостоятельное заболевание, при этом выявить какое-либо сопутствующее заболевание не удается.
• Вторичный грязевой синдром. Возникает на фоне различных заболеваний и состояний, например, на фоне алкогольного панкреатита (воспаления поджелудочной железы), развивающегося примерно у 1/3 больных, быстрого похудения, желчнокаменной болезни (образование камней в желчном пузыре) и др.

Причины

Причины грязевого синдрома.

• Быстрое похудение, диеты (так как при этом резко снижается потребление жиров с пищей, что стимулирует отток желчи, в результате чего создаются условия для формирования слизистого синдрома).
• Операции на желудке, кишечнике.
• Прием некоторых лекарств (цитостатиков (препаратов, останавливающих деление клеток), антибиотиков (антибактериальных препаратов для лечения инфекций), добавок кальция и т д.).
• Серповидноклеточная анемия (наследственное (передающееся от родителей к детям) заболевание, при котором нарушается белковая структура гемоглобина, в результате чего он приобретает характерную серповидную форму; при этом заболевании нарушаются функции гемоглобина (транспорт кислорода).
• После трансплантации костного мозга, почек, печени и других органов.
• Холестаз у больных гепатитами — воспаление печени (вирусное, алкогольное), алкогольный цирроз печени (заболевание, связанное с замещением нормальной ткани печени толстой соединительной тканью).
• Алкогольный панкреатит (воспаление поджелудочной железы) встречается примерно у 1/3 больных.
• Панкреатит, не связанный с употреблением алкоголя (идиопатический).
• При сочетании патологий (заболеваний), например, печени, поджелудочной железы и др.
• После удаления желчных камней методом ударно-волновой литотрипсии (метод разрушения (дробления) и удаления камней из желчного пузыря и желчевыводящих путей).
• На фоне желчнокаменной болезни (образование камней в желчном пузыре).
• Цирроз печени (замещение нормальной ткани печени толстой соединительной тканью).
• Водянка желчного пузыря (закупорка пузырного протока камнем или его рубцовое сужение вплоть до облитерации (полного закрытия) просвета).
• Длительное парентеральное питание (внутривенное введение нутриентов).
• Сахарный диабет (заболевание, возникающее из-за дефицита гормона инсулина (гормона поджелудочной железы, основным действием которого является снижение уровня глюкозы (сахара) в крови)).
• Серповидноклеточная анемия (наследственное заболевание, при котором нарушается белковая структура гемоглобина, в результате чего он приобретает характерную серповидную форму; при этом заболевании нарушаются функции гемоглобина (транспорт кислорода).
• После приема определенных лекарств (таких как антибиотики (антибактериальные препараты, используемые для лечения инфекций)).

Существуют также факторы риска развития грязевого синдрома:

• пол (чаще у женщин);
• возраст (старше 55-60 лет);
• наследование;
• ожирение;
• характер питания (преобладание в рационе жирных, копченых продуктов, хлебобулочных, макаронных изделий и др.).

Симптомы болезни

Большой практический опыт работы поликлиническим терапевтом свидетельствует о том, что в ряде случаев у больных клинические проявления билиарного сладжа могут отсутствовать вовсе, а могут возникать осложнения вплоть до хирургических вмешательств.

Чаще всего наблюдаются следующие симптомы:

• боль, тяжесть в правом подреберье;
• желчнокаменный панкреатит;
• острый холецистит;
• отключенный желчный пузырь;
• стриктура терминального отдела общего желчного протока.

Клинические проявления

Наличие симптомов обусловлено степенью изменения желчной среды. Если появляется песок или жидкость превращается в замазку с включениями сгустков, больной может не знать о наличии БС. Патология протекает латентно, без характерных симптомов.

Появление типичных признаков наблюдается при одновременном наличии в полости мочевого пузыря мелкодисперсной взвеси и сгустков. При этом билиарный сладж может свободно мигрировать по желчевыводящим путям, раздражая рецепторы. У таких больных появляются основные симптомы дисфункции желчевыводящих путей:

• тошнота рвота;
• горький привкус во рту;
• дискомфорт после еды, запор;
• механическая желтуха (при закупорке протоков).

У больных с высокой степенью поражения развивается коликоподобное состояние. У 70% больных отмечают чувство тяжести и колющие боли в правом подреберье, распространяющиеся ниже лопатки. Выраженность болевого синдрома зависит от тяжести заболевания.

Проявления у детей

Явление неоднородности желчи в виде осадка кристаллического происхождения у ребенка может развиваться с грудного возраста. Одной из причин синдрома билиарного сладжа является физиологическая желтуха, которая возникает у многих младенцев после рождения. Билирубин, содержащийся в жидкости в избытке, кристаллизуется и превращается в осадок.

Еще одна причина кристаллизации у ребенка раннего возраста – искусственное вскармливание. У школьников стрессы и психические нагрузки негативно сказываются на работе желчевыводящей системы. Отказ от завтрака вызывает появление симптомов билиарного сладжа. Это связано с утренним застоем жидкости, накопившейся за время ночного сна. Такие дети жалуются на приступы тошноты и боли в области печени.

Что влияет на возникновение сладж синдрома?

Как и многие болезни, которые постоянно прогрессируют и атакуют наш организм, слизневый синдром может появиться «на ровном месте», то есть как самостоятельное заболевание. Во втором случае проявляется на фоне других заболеваний (алкогольный панкреатит, резкое похудение). При этом ученые выделяют ряд причин, которые могут спровоцировать застой желчи. К ним относятся:

• резкое снижение поступления жиров с пищей (постоянные диеты), что стимулирует отток желчи.
• различные операции на желудочно-кишечном тракте, кишечнике или трансплантация органов.
• воспаление печени или алкогольный цирроз.
• наследственные заболевания, в частности серповидноклеточная анемия.
• прием антибиотиков или препаратов, влияющих на деление клеток.
• панкреатит, связанный с алкогольной зависимостью.
• сочетание патогенных факторов (заболевание нескольких органов одновременно (печень, поджелудочная железа)).
• удаление камней из желчных протоков путем их дробления (ударно-волновая литотрипсия).
• парентеральное введение питательных веществ.
• сахарный диабет.

Кроме того, дополнительными факторами риска, влияющими на появление грязевого синдрома, являются: пол (заболевание чаще возникает у женщин, особенно в третьем триместре), возраст (большему риску развития данного заболевания подвержены лица старше 55 лет), наследственные факторы, ожирение, диета (отсутствие в рационе овощей, фруктов, круп, преобладание копченостей и мучных изделий).

Диагностика билиарного сладжа

Дифференциальный диагноз билиарного сладжа основывается на итоговых данных полного обследования больного, которое включает:

1. УЗИ печени и желчного пузыря, необходимое для выявления наличия эховзвеси, холестериновых полипов и микролитиаза в полости органа (мелкие гиперэхогенные включения, не имеющие светлых теней).
2. Гемограмма — для выявления осложненного течения патологического процесса, о чем свидетельствует увеличение показателей СОЭ и количества лейкоцитов.
3. Биохимический анализ крови — для измерения уровня общего и прямого билирубина, холестерина, триглицеридов, щелочной фосфатазы, липопротеидов высокой и низкой плотности, индекса атерогенности, печеночных трансаминаз.
4. Копрограмма (общеклинический анализ кала) – для выявления повышенного содержания желчных кислот и наличия капель нейтрального жира.
5. Ретроградная холангиопанкреатография (рентгенологическое исследование) — для выявления рубцовых изменений желчевыводящих путей, холедохолитиаза, сужения сфинктера большого сосочка 12-перстной кишки.
6. Манометрия (прямое измерение давления путем введения катетера с датчиком давления) сфинктера Одди.
7. Дуоденальное зондирование: получить несколько порций желчи с последующим ее лабораторным исследованием, позволяющим выявить наличие пигментов, содержащих билирубин, кристаллы холестерина и соли кальция.
8. Динамическая сцинтиграфия — для оценки моторики эвакуаторной функции желчного пузыря и процессов желчеобразования.
9. Магнитно- и компьютерно-резонансная томография брюшной полости — для исключения злокачественного процесса.

Методы лечения

Больным с билиарным сладжем назначают диетическое питание (с увеличением потребления клетчатки и уменьшением простых углеводов и насыщенных жиров) и прием:

1. производные урсодезоксихолевой кислоты, улучшающие реологические свойства желчи и растворяющие образовавшийся твердый осадок;
2. холеретики и холекинетики – для усиления моторики желчевыводящих путей, сократительной способности желчного пузыря и желчеотделения;
3. миотропные спазмолитики – для расслабления сфинктера Одди и упрощения опорожнения желчного пузыря;
4. растительные гепатопротекторы – для комплексного воздействия на работу гепатоцитов, повышения желчеотделения и снижения содержания холестерина;
5. энтеросорбенты и регуляторы моторики кишечника (селективные блокаторы кальциевых каналов гладкой мускулатуры пищеварительного тракта) — для ускорения выведения сладжа.

Применение хирургических методов необходимо при стенозе сфинктера Одди и закупорке желчных протоков замазкообразной желчью. В этих случаях проводят эндоскопическое бужирование, лапароскопическую холецистэктомию, сфинктеропапиллотомию.

Медикаментозные препараты

Лекарственные препараты назначаются лечащим врачом после полной диагностики и выяснения этиологии появления сладжа в желчевыводящих путях. Наиболее часто используемые группы:

Имя	Действие на тело	Название наркотиков
Производные (УДХК) урсодезоксихолевой кислоты	Средства подавляют выработку холестерина, способствуют растворению кристаллов холестерина, улучшают отток желчи	Урсосан, Урсодес, Урсофальк, Урсолив, Урдокса
Холеретики	Препараты с желчегонным действием, улучшают секрецию желчи и ферментов поджелудочной железы, способствуют насыщению секрета жирными кислотами, выводят холестерин в просвет тонкой кишки	Аллохол, Холензим, Одестон, Цикловалон, Оксафенамид
Холекинетики	Предназначен для повышения сократительной способности желчных протоков и мочевого пузыря, позволяет секрету своевременно попадать в двенадцатиперстную кишку	Фламин, Барберис-Гомаккорд, Холосас, Маннитол, Ксилит, Сульфат магния
Спазмолитики	Средства, расслабляющие гладкую мускулатуру, рекомендуются при гиперкинетической дискинезии, а также гипертонусе сфинктера Одди, что является одной из первопричин желчного сладжа в желчном пузыре	Папаверин, Но-Шпа, Дротаверин, Мебеверин, Эуфиллин
Гепатопротекторы с растительными компонентами	Улучшить функциональность гепатоцитов (клеток печени), восстановить работу печени	Гепабене, завод Гепатофальк, Лив.52, Тыквеол
Антациды	При наличии гастродуоденального рефлюкса нейтрализуют действие соляной кислоты, активизируют процессы регенерации	Фосфалюгель, Викалин, Алмагель, Сода пищевая

По многолетним наблюдениям врачей-специалистов, добиться максимальной эффективности в лечении синдрома сладжа желчного пузыря можно только при параллельной коррекции питания.

Хирургическое лечение

Необходимость хирургического вмешательства для выявления выпавших кристаллов возникает редко. Обычно показаниями являются серьезные осложнения:

• неинфекционный панкреатит с частыми обострениями;
• нарушение функциональности сфинктера Одди, осложняющееся в дальнейшем сужением протока рубцовыми образованиями;
• желчная колика на фоне проявлений внепеченочного холестаза;
• острый холангит – воспаление слизистой оболочки протоков.

Желчный сладж, закупоривающий протоки, вызывает холецистэктомию (удаление желчного пузыря) или восстановление проходимости желчевыводящих путей с помощью эндоскопических медицинских инструментов.

Народные средства

Усилить эффект от консервативной терапии поможет применение средств народной медицины. Вылечить синдром сладжа желчного пузыря с их помощью не удастся, но по многолетнему опыту после лечения травами желчевыводящая система приходит в норму.

Эффективные народные рецепты:

1. Бессмертник, шиповник, рулька, ромашка, горечавка, настой в термосе из расчета 1 столовая ложка на 2 стакана воды. Через 15 минут процедить, пить небольшими глотками в течение дня.
2. Чтобы ил активно выходил с желчью, полезно пить овощные соки: огуречный, свекольный, морковный, тыквенный, петрушки. Для получения желаемого эффекта необходимо выпить не менее 0,5 л сока.
3. Приготовить фитосбор, взяв 1 ст ложки дягиля, шалфея, мяты, облепихи, тмина. Смесь приготовить на 1 л кипятка, оставить на 2 часа под закрытой крышкой. Пить по полстакана перед едой утром и вечером.

Несмотря на кажущуюся безопасность натуральных компонентов, лечить такое состояние, как желчный сладж, должен врач. Поэтому применение средств народной медицины возможно только после консультации со специалистом.

Основные задачи консервативной терапии больных билиарным сладжем:

• улучшить качество желчи,
• устранение дисфункций желчного пузыря и сфинктера Одди, 12-перстной кишки, тонкой и толстой кишки,
• нормализация пищеварения и всасывания,
• коррекция нормального состава кишечной микрофлоры.

Для решения этих задач в курс консервативного лечения включают различные группы препаратов. Базисным препаратом являются препараты с урсодезоксихолевой кислотой, желчегонные, спазмолитики, ферментные препараты, по показаниям курс антибактериальных средств, биопрепараты (Энтеросан).

Курс консервативного лечения определяет врач по результатам обследования индивидуально с учетом сопутствующих заболеваний и проводимой терапии по ним, результатов динамических исследований эффективности лечения.

Продолжительность курса 1-3 месяца и более, а затем переход на профилактическое лечение (диета, индивидуальное питание, короткие курсы желчегонных препаратов по показаниям, пробиотиков, ферментов «по требованию», спазмолитиков.

Осложнения и последствия

• Острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы).
• Желчная колика (внезапное появление колик в животе).
• Холестаз (застой желчи).
• Острый холангит (воспаление желчных протоков).
• Холецистит (воспаление желчного пузыря).

Профилактика

Своевременное выявление билиарного сладжа, установление его причины и проведение рациональных лечебных мероприятий приводят к полному выздоровлению больного. В противном случае велика вероятность трансформации патологического состояния в органическую билиарную патологию.

Для предупреждения образования сладжа необходимо ограничить в рационе количество жирной и жареной пищи, есть небольшими порциями с промежутками между приемами пищи не более 4 часов, исключить прием препаратов, провоцирующих спазмы сфинктера Одди, проходить периодические профилактические медицинские осмотры.